Généralités
Une des priorités de la programmation d’un défibrillateur est de diminuer la survenue de chocs électriques sans compromettre la sécurité du patient. Il est en effet nécessaire d’adopter la méthode de traitement la moins agressive et la moins douloureuse pour mettre fin à l’arythmie. Le principe de la stimulation anti-tachycardique est de capturer l'arythmie et d’interrompre une TV organisée en pénétrant son circuit de propagation à travers les ventricules. Le ventricule doit donc être stimulé à une fréquence plus élevée que celle de la tachycardie. La stimulation anti-tachycardique est indolore, permet de réduire la consommation d’énergie et ainsi d‘économiser les batteries ; elle doit donc être privilégiée en première intention pour le traitement des troubles du rythme ventriculaire organisés, même quand ils sont rapides. L'efficacité de ce type de thérapies a été démontrée pour une large gamme de fréquences de tachycardie ventriculaire jusqu'à 240 battements/minute. La stimulation anti-tachycardique permet de réduire 90% environ des tachycardies ventriculaires dont la fréquence est inférieure à 200 battements/minute avec un risque modéré d'accélération de l'ordre de 1 à 5%. Ces observations ont repositionné le "défibrillateur" implantable comme un traitement des arythmies par stimulation rapide en première intention avec possibilité de défibrillation uniquement en "back-up".
La programmation est initialement empirique mais doit par la suite être adaptée en fonction
- des différentes arythmies enregistrées par l’appareil et analysées lors du suivi du patient
- du ratio efficacité (réduction de l'épisode) / effet délétère (accélération de l'arythmie) d'un type de séquence de stimulation.
Différents paramètres peuvent être programmés pour optimiser l'efficacité de ce type de thérapie défini par le ratio entre réduction et accélération:
Le type de séquences: burst, rampe
Dans un burst, la durée des intervalles est constante au cours d’une séquence (pas de changement d’un stimulus à l’autre). Il s’agit du type de séquence le plus utilisé en pratique clinique et probablement le moins agressif.
Dans une rampe, l’intervalle est réduit d’un stimulus à l’autre de la valeur du décrément qui est programmable.
Pour une TV avec une fréquence inférieure à 200 battements/minute, il n'existe pas de démonstration de la supériorité des bursts par rapport aux rampes. Les rampes sont moins programmées dans certains centres (particulièrement en Amérique du Nord) en raison d'une crainte d'un risque accru d'accélération.
Nombre de séquences de stimulation
Le nombre de séquences programmées varie en fonction de la fréquence de la tachycardie. Dans une zone de TV lente, il est possible de programmer un nombre important de séquences de façon à retarder au maximum la délivrance d'un choc sur une tachycardie ne menaçant pas généralement la survie à court terme. Il est d'ailleurs possible de ne pas programmer de choc électrique dans cette zone de TV lente. Pour les tachycardies entre 150 et 200 battements/minute, il est habituel de programmer 3 à 6 séquences successives de stimulation anti-tachycardique.
Nombre d'impulsions par séquence
En moyenne, 5 à 15 stimulations consécutives sont programmées dans chaque salve. Si le nombre est insuffisant, la séquence de stimulation peut ne pas pénétrer le circuit de tachycardie et la salve est inefficace. En revanche, si le nombre est trop élevé, le risque est de réduire puis de ré-induire la tachycardie. Un stimulus supplémentaire peut être rajouté systématiquement d’une séquence à l’autre.
La valeur des intervalles de couplage et de stimulation
Il est possible de programmer différemment en fonction des constructeurs, intervalle de couplage (délai entre le dernier ventricule détecté et le premier ventricule stimulé) et intervalle de stimulation (délai entre le premier et le second stimulus). Plus les couplages sont courts, plus la thérapie est agressive et plus est important le risque d’accélérer la tachycardie.
Les 2 couplages peuvent être programmés en pourcentage ou en intervalle fixe (ms). Il est plus logique de les programmer en pourcentage de façon à s’adapter à la fréquence de la tachycardie et à ses variations.
Couplage minimum
Il existe une limite de fréquence programmable au-dessus de laquelle, quelle que soit la programmation, l’appareil ne délivre pas de stimulation. Quand, au cours d’une rampe par exemple, le couplage minimum est atteint, les cycles suivants sont stimulés avec ce couplage minimum sans décrément supplémentaire.
Durée maximale pour l'ATP
Cette durée (horloge) définit le délai à partir duquel les séquences d’ATP vont être interrompues pour délivrer un choc électrique. L’idée est de ne pas trop retarder la survenue du premier choc électrique par un nombre trop élevé de séquences d’ATP.
Amplitude de stimulation durant l'ATP
L'amplitude de stimulation et la durée de stimulation durant une séquence de stimulation anti-tachycardique sont programmables indépendemment pour favoriser une capture effective durant la tachycardie (stimulation à haute amplitude).
Sites de stimulation durant l'ATP
Le site de stimulation est forcément ventriculaire droit dans un défibrillateur simple ou double chambre. Dans un défibrillateur triple chambre, il est possible de stimuler en mono-ventriculaire droit, mono-ventriculaire gauche ou biventriculaire. Une stimulation biventriculaire ou ventriculaire gauche semblent supérieurs sur le plan théorique parce qu'une majorité de tachycardies (variable toutefois en fonction de la cardiopathie) naissent dans le ventricule gauche (moins de distance entre le circuit de la tachycardie et le site de stimulation).
