ATP zone FV

Généralités

Une zone de FV a été traditionnellement programmée pour les fréquences cardiaques élevées (limite basse à 188-200 battements/minute) avec un choc électrique de forte amplitude comme première thérapie. Différentes études ont montré cependant qu'une proportion importante des arythmies ventriculaires rapides (durée de cycle < 320 ms) et classées en zone de FV sont régulières et monomorphes (TVs rapides potentiellement traitables par stimulation anti-tachycardique). Des doutes sur le manque d'efficacité et sur le risque d'accélération en une arythmie extrêmement rapide syncopale grévant le pronostic du patient ont historiquement limité l'utilisation de séquences de stimulation anti-tachycardique pour cette gamme de tachycardies. Même si l'efficacité d'un choc électrique pour réduire une arythmie ventriculaire rapide est non débattue, un choc est douloureux et augmente sensiblement la consommation énergétique. La succession de plusieurs chocs pour un même patient est donc associée avec un risque d'usure prématurée des batteries et une altération sensible de la qualité de vie des patients (nombreux cas décrits de dépression ou d'anxiété induites par une série de chocs).

L'étude PainFree Rx (étude prospective, randomisée, multicentrique) a montré qu'une seule séquence de stimulation anti-tachycardique (8 battements à 88%) permettait de réduire une proportion importante de tachycardies rapides en zone de FV et permettait un bénéfice significatif en termes de qualité de vie, en réduisant le nombre de chocs délivrés sans augmenter le risque de mort subite, de syncope ou d'accélération de la tachycardie.

Délivrer une séquence de stimulation anti-tachycardique en zone de FV parait donc sans danger, efficace, indolore, permet de réduire l'usure des batteries et d'améliorer la qualité de vie et devrait donc être proposé en première intention pour cette gamme de tachycardies (< 250 battements/minute).

Les constructeurs ont développé différents algorithmes avec un certain nombre de différences pour délivrer un nombre limité de séquences de stimulation pendant ou avant la charge.

L’ATP pendant la charge permet un traitement indolore des tachycardies ventriculaires sans risquer de retarder le traitement par choc quand cela est nécessaire. Une fois le diagnostic de la FV établi, la charge débute et un ATP est délivré simultanément. Si la FV est reconfirmée après l’ATP, le choc est délivré. Si le patient est revenu en rythme sinusal, le choc n’est pas délivré. Cela permet donc de traiter de façon indolore la tachycardie si l’ATP est efficace, sans retarder la survenue du choc si l’ATP est inefficace. En revanche, même si l’ATP est efficace, il n’y a pratiquement pas d’économie d’énergie.

L’ATP avant la charge permet de réduire la consommation d’énergie. Une fois le diagnostic de la FV établi, l’ATP est délivré. Si la FV est reconfirmée après la survenue de l’ATP, la charge du condensateur commence. Si l’arythmie est réduite, la charge n’est pas initiée. Cela permet donc d’économiser une charge de condensateurs si l’ATP est efficace. En revanche, si l’ATP est inefficace, cela retarde la délivrance du choc de quelques secondes.

Spécificités

BIOTRONIK : 

Dans les appareils les plus récents, il est possible de programmer une rafale avant la charge en zone de FV. L’ATP one shot permet un traitement indolore des TVs et permet d’économiser une partie de la charge.

Pour pouvoir délivrer l’ATP one shot, le rythme de l’arythmie doit être régulier (seuil de stabilité à 12%). Une fois le diagnostic de la FV établi, l’appareil délivre une séquence de stimulation anti-tachycardique (par défaut un burst avec 8 stimuli et un cycle à 85% du cycle de la tachycardie). Dès que le burst a été délivré, la charge des condensateurs débute. Si le burst a été efficace (3 cycles sur 4 en zone sinusale), la charge est interrompue. Sinon, la charge continue et le choc est délivré. Cela permet donc de traiter de façon indolore la tachycardie si l’ATP est efficace en retardant très peu la survenue du choc si l’ATP est inefficace. Cela permet également d’économiser une partie de la charge de condensateurs si l’ATP est efficace. Il est possible de programmer le type d’ATP (burst ou rampe) et les différents paramètres d’une séquence standard (nombre de cycles…). L’ATP one-shot est déprogrammé automatiquement après 4 échecs successifs.

BOSTON SCIENTIFIC : 

Dans les appareils les plus récents, il est possible de programmer une rafale en zone de FV. Il s’agit de la fonction Quick Convert.

Les paramètres de cette salve ne sont pas programmables : une seule rafale, 8 stimuli, intervalle de couplage 88%, intervalle de stimulation 88%, intervalle minimal de stimulation 220 ms, pas de décrément.

Pour que ce burst soit délivré, il faut que la fréquence ventriculaire (moyenne des 4 cycles précédents) soit inférieure à 250 battements/minute.

Une fois que le burst a été délivré, le dispositif analyse le rythme : si l’arythmie persiste, début de la charge des condensateurs ; si l’arythmie s’est arrêtée, la charge ne débute pas.

Le dispositif utilise les critères suivants pour évaluer l’efficacité du burst :

  • le premier cycle suivant le burst n’est pas comptabilisé. Si, une asystolie de 2 secondes (pas de ventricule détecté) est observée, le traitement par choc est dévié (pas de charge) et le dispositif passe en redétection.
  • si 2 intervalles sur 3 après le burst sont plus rapides que le seuil de fréquence le plus bas (limite de la zone de détection programmée la plus basse), l’arythmie est considérée comme persistante et la charge commence.
  • si 2 intervalles sur 3 sont lents, le traitement par choc est dévié (pas de charge) et le dispositif passe en redétection.

Quand le burst a été inefficace, le marqueur de début de charge apparait sur le tracé 300 ms après que la charge ait effectivement débuté. La charge débute sur le second cycle rapide mais le marqueur peut n’être parfois visualisé que sur le troisième.

Cet algorithme permet d’éviter la charge des condensateurs qui augmente la consommation et favorise l’usure prématurée des batteries. En revanche, si le burst s’avère inefficace, la charge des condensateurs est retardée de 1.5 à 2.5 secondes par rapport au fonctionnement traditionnel (choc en première intention en zone de FV).
 

MEDTRONIC

Si l'ATP est programmé sur pendant la charge (programmation nominale), le dispositif délivre une seule séquence d'ATP et débute simultanément la charge des condensateurs.

Si l'ATP est programmé sur avant la charge, le dispositif délivre une seule séquence d'ATP sans charge simultanée des condensateurs. Si une FV est redétectée, la charge débute et une seconde séquence de stimulation est délivrée.  

Le dispositif ne délivre l'ATP avant ou pendant la charge que si les 8 derniers cycles ventriculaires détectés sont égaux ou plus longs que la valeur programmée ("délivrer l'ATP si les 8 derniers RR sont >=”).

Efficacité d'un ATP pendant la charge:

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Le défibrillateur détecte une tachycardie rapide en zone de FV et débute la charge des condensateurs

  1. pendant la charge, l'appareil délivre une séquence d'ATP
  2. le dispositif interropt la charge des condensateurs (FV non redétectée)

Le défibrillateur peut automatiquement basculer d'un ATP pendant la charge vers un ATP avant la charge si le premier a été efficace et inversement.

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ABBOTT

Les défibrillateurs les plus récents permettent de programmer un ATP pendant ou avant la charge.

L’ATP pendant la charge : les caractéristiques de l’ATP pendant la charge sont les mêmes que celles du premier ATP de la zone de TV la plus rapide. Une fois le diagnostic de la FV établi, la charge débute et simultanément un ATP est délivré.

L’ATP avant la charge : une fois le diagnostic de la FV établi, l’ATP est délivré. Si la FV est reconfirmée après la survenue de l’ATP, la charge du condensateur commence. Si l’arythmie est réduite, la charge n’est pas initiée. Cela permet donc d’économiser une charge de condensateurs si l’ATP est efficace. En revanche, si l’ATP est inefficace, cela retarde la délivrance du choc de quelques secondes.

SORIN

Il est possible de programmer en ATP en zone de FV ou de TV rapide depuis la plateforme Ovatio si le rythme est considéré comme stable (valeur nominale de la stabilité à 30 ms).

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