Double comptage de l'onde R

Généralités

Le double comptage de l'onde R est exceptionnel sur les défibrillateurs de dernière génération. Chez quelques rares patients avec trouble majeur de la conduction intra-ventriculaire et QRS large, l'EGM ventriculaire peut excéder la durée du blanking ventriculaire (période réfractaire post-détection ventriculaire) et un même signal peut être détecté 2 fois. Certaines drogues (bloqueurs des canaux sodiques particulièrement pour des fréquences cardiaques élevées) ou certains troubles métaboliques (hyperkaliémie) peuvent favoriser cette surdétection en allongeant la durée du QRS. Le double comptage de l'onde R peut également survenir chez un patient avec un défibrillateur double chambre, espace PR allongé et perte de capture ventriculaire droite. Le défibrillateur compte à la fois l'évènement ventriculaire stimulé et le ventricule spontané conduit depuis l'oreillette. De même chez un patient avec défibrillateur triple chambre et perte de capture ventriculaire droite, le dispositif peut compter à la fois l'évènement ventriculaire stimulé et la dépolarisation ventriculaire droite provenant de la capture ventriculaire gauche.

L'aspect de l'EGM lors d'un double comptage de l'onde R est relativement caractéristique avec une alternance entre 2 durées de cycle ventriculaire. Cette alternance est associée avec un aspect en rail sur le graphe (2 lignes distinctes correspondant aux 2 cycles R1R2 et R2R1). Le second signal (R2) est généralement détecté en fin de la période de blanking (l'intervalle R1R2 est exactement égal au blanking programmé ou dans une limite de + 20 ms) et correspond toujours à la zone de FV. La classification du second cycle (R2R1) dépend de la programmation des zones de tachycardie et de la fréquence cardiaque (probabilité plus élevée d'être en zone de tachycardie si la fréquence est élevée et si les zones de tachycardie sont programmées basses). Le double comptage peut survenir sur un rythme sinusal, sur une extrasystole ventriculaire ou uniquement sur une TV lente (souvent QRS large; risque d'une classification erronée en zone de FV et thérapies inutilement agressives).

L'allongement du blanking ventriculaire, quand ce paramètre est programmable, permet généralement de supprimer ce problème de surdétection et doit être proposé en première intention tout en gardant à l'esprit qu'un allongement excessif peut conduire à un risque accru de sous-détection d'une véritable FV. 

Une diminution de la sensibilité ventriculaire peut parfois permettre de régler le problème mais cette option peut également générer un risque de sous-détection de FV. De plus, cette option est souvent inefficace car le second signal ventriculaire peut être d'amplitude au moins égal au premier. Régler une zone de FV très élevée pour éviter les thérapies inappropriées dans ce cadre ne parait pas non plus adapté. Dans les rares cas où la période de blanking ne peut pas être allongé suffisamment, l'implantation d'une nouvelle sonde de stimulation/défibrillation peut être proposée.

Chez les patients présentant un QRS très élargi, il est indispensable durant l'implantation d'analyser attentivement l'aspect et la largeur de la dépolarisation ventriculaire intra-cavitaire et de vérifier l'absence de tout double comptage ventriculaire. Il est probablement également plus adéquat d'implanter dans ce cadre un défibrillateur avec un blanking ventriculaire programmable connecté avec une sonde bipolaire dédiée (plutôt qu'une sonde bipolaire intégrée qui favorise le double comptage).

Spécificités

Le blanking post-détection ventriculaire est le paramètre incorporé dans les différents défibrillateurs dédié pour régler ce problème de surdétection sans altérer la qualité de la détection d'un épisode de FV. Il existe certaines différences en fonction des constructeurs, ce paramètre étant ou n'étant pas programmable avec une valeur nominale variable entre 110 et 135 ms.

Biotronik

Dans les anciennes plateformes, le double comptage était relativement fréquent particulièrement quand ce type de dispositif était connecté à une sonde bipolaire intégrée. Deux raisons étaient invoquées: une valeur très courte du blanking ventriculaire post-détection (de l'ordre de 80 ms) et l'espacement important des 2 électrodes de détection sur une sonde bipolaire intégrée favorisant l'allongement de la durée de l'EGM ventriculaire. Ce problème a été réglé en allongeant la valeur nominale du blanking ventriculaire (période réfractaire absolue post-détection ventriculaire) à 110 ms sur les nouvelles plateformes. Cette valeur peut également être modifiée en utilisant un code connu des employés de la société Biotronik. 

Boston Scientific

Le blanking ventriculaire est fixe et non programmable à 135 ms. 

Medtronic

La valeur nominale du blanking ventriculaire est de 120 ms et peut être allongée jusqu'à 170 ms.

Abbott

La valeur du blanking ventriculaire est programmable à 125 ou 157 ms. 

Sorin

Le blanking ventriculaire est fixe et non programmable à 135 ms.