Surdétection de l'onde P

Généralités

La surdétection de la dépolarisation atriale par la sonde ventriculaire droite est rare et s'observe principalement chez les patients implantés avec une sonde bipolaire intégrée. Chez un patient en rythme sinusal, la sonde ventriculaire droite détecte à la fois la dépolarisation atriale et la dépolarisation ventriculaire, l'espace PR étant plus long que le blanking ventriculaire. Si le patient présente un bloc auriculo-ventriculaire complet, la surdétection de l'onde P peut inhiber la stimulation ventriculaire et générer une asystolie. De même, la surdétection de la dépolarisation atriale lors d'un flutter ou d'une tachycardie atriale peut causer à la fois la survenue de thérapies inappropriées et d'une asystolie si le patient est dépendant.

La surdétection du signal auriculaire survient préférentiellement dans 2 situations 1) déplacement de la sonde ventriculaire droite à la jonction atrioventriculaire (coïncide avec une baisse de l'amplitude de l'onde R mesurée) 2) positionnement d'une sonde bipolaire intégrée près de l'anneau tricuspide, le coïl distal étant situé à cheval sur la valve (coïncide avec une amplitude de l'onde R préservée). Cette observation est plus fréquente chez les patients présentant une petite cavité cardiaque: enfants, myocardiopathie hypertrophique.

Une surdétection atriale peut également survenir dans des circonstances plus exceptionnelles: 1) sonde ventriculaire droite placée involontairement dans le sinus coronaire 2) défaut d'isolant situé au  niveau de la portion atriale de la sonde entrainant une surdétection de l'activité atriale 3) interaction entre la sonde auriculaire et la sonde ventriculaire droite, la sonde auriculaire entrant en contact avec la sonde ventriculaire et générant un signal au moment de la systole atriale.

Dans un défibrillateur triple chambre, si la sonde ventriculaire gauche recule dans le sinus coronaire elle peut détecter l'activité atriale et entrainer une perte de stimulation ventriculaire gauche sur les dispositifs qui disposent d'une détection par la sonde ventriculaire gauche.

 

Une surdétection de l'onde P résulte en une alternance entre 2 signaux de morphologie différente, une alternance entre 2 cycles avec un aspect caractéristique en rail au niveau du graphe (identique à celui observé lors d'un double comptage de l'onde R). Le cycle PR est classé en zone de FV, la classification de l'espace RP dépend de la fréquence cardiaque, des zones programmées et du constructeur (fréquemment non classé dans un défibrillateur Saint Jude Médical expliquant le taux élevé de thérapies inappropriées avec ce type de dispositif).

 

Si la surdétection de l'onde P survient sur un rythme sinusal, une stratégie possible est de forcer la stimulation atriale en utilisant le mode DDDR et un algorithme "d'overdrive atrial" pour augmenter la fréquence cardiaque et éviter que la sensibilité atteigne sa valeur maximale. Le blanking ventriculaire induit par une stimulation auriculaire peut également éviter l'écoute croisée. Cette solution est toutefois le plus souvent temporaire et ne protège pas le patient contre une éventuelle surdétection lors d'une arythmie supra-ventriculaire.

 Dans la plupart des cas, une surdétection de l'onde P nécessite un repositionnement de la sonde de défibrillation (nouvelle sonde de défibrillation si système DF4 ou ajout d'une sonde de stimulation/détection si système DF1).

Pour minimiser le risque de surdétection de l'onde P, il est important durant l'implantation de s'assurer que le coïl distal soit entièrement situé dans la cavité ventriculaire droite quand une sonde bipolaire intégrée est implantée.