La tachycardie réentrante électronique (TRE)

Généralités

Démarrage, entretien et fréquence d'une TRE

Le démarrage d’une TRE implique :

  • la programmation d'un mode de suivi atrial (DDD ou VDD)
  • la perméabilité de la conduction rétrograde
  • une perte momentanée ou permanente de la synchronisation atrio-ventriculaire. En effet, si l’activité ventriculaire est correctement synchronisée à celle de l’oreillette, la conduction rétrograde est bloquée.

La conduction rétrograde est présente en moyenne chez 40% des patients stimulés au repos, toutes indications confondues. Elle est beaucoup plus fréquente chez les patients implantés pour dysfonction sinusale (jusqu’à 80%) que pour bloc auriculo-ventriculaire. A l’effort, l’incidence moyenne atteint 75%. Ces chiffres sont suffisamment élevés pour justifier d’une protection efficace à programmer systématiquement.

Les événements suivants peuvent favoriser une dissociation AV, une conduction rétrograde et le déclenchement d'une TRE:

  • une extrasystole ventriculaire (cause la plus fréquente) ;
  • une extrasystole atriale avec allongement du délai AV pour respecter la fréquence cardiaque maximale programmée ;
  • un délai AV programmé trop long (la voie nodo-hissienne est sortie de sa période réfractaire au moment de la stimulation ventriculaire) ;
  • une interférence externe ou des myopotentiels détectés par la chaine atriale ;
  • un défaut de détection ou de stimulation atriale ;
  • une absence d’extension de PRAPV après retrait d’un aimant, ou sortie de repli lors de la réassociation AV 1/1 ;
  • application et retrait d’un aimant ;
  • programmation du mode VDD chez un patient avec rythme sinusal plus lent que la fréquence minimale programmée ;

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L’entretien de la TRE résulte de la détection hors périodes réfractaires d’une onde P' rétrograde qui entraine le déclenchement d'un délai AV souvent allongé, qui favorise de nouveau la conduction rétrograde après stimulation ventriculaire. Une TRE est donc une séquence répétitive dans laquelle le stimulateur réagit à chaque onde P' rétrograde en stimulant le ventricule à une fréquence élevée qui à son tour génère une onde P' rétrograde. 

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Le cycle se répète ainsi indéfiniment à moins de l'apparition d'un bloc rétrograde ou de l'intervention d'un algorithme spécifique du stimulateur.

Une TRE de durée prolongée peut être mal supportée avec une symptomatologie allant de la simple sensation de mal être ou de palpitations jusqu'à la décompensation cardiaque chez les patients présentant une cardiopathie sous-jacente.

La fréquence cardiaque durant une TRE dépend :

  • du temps de conduction rétrograde
  • de la fréquence maximale programmée
  • du délai AV en cours

Si la somme temps de conduction rétrograde + délai AV (à la fréquence maximale) est plus courte que l’intervalle minimal de stimulation (60000/fréquence maximale), la fréquence de la TRE est égale à la fréquence maximale programmée, le délai AV est stable et allongé à chaque cycle.

Si la somme temps de conduction rétrograde + délai AV (à la fréquence de la TRE) est plus longue que l’intervalle minimal de stimulation (60000/fréquence maximale), la fréquence de la TRE est inférieure à la fréquence maximale et égale à 60000/(TCR + délai AV), et le délai AV est celui programmé à la fréquence en cours. Ce cas de figure est observé dans environ 35% des cas.

La prévention du démarrage des TRE

Différentes options complémentaires peuvent être privilégiées pour prévenir la survenue des TRE:

  • la programmation d'un mode sans suivi atrial comme le DDI qui permet d'éviter la survenue des TRE. Ce mode de stimulation présente toutefois des limites incompatibles avec les caractéristiques de certains patients (pas de suivi des ondes P détectées).
  • la programmation d'une PRAPV plus longue que le temps de conduction rétrograde qui peut être mesuré au moment de l'implantation. Il faut rappeler toutefois que la programmation d'une PRAPV trop longue peut induire l’apparition d’un bloc 2:1 à l'effort mal supporté par le patient. La programmation d’une PVARP et/ou d’un délai AV adaptables permet d’augmenter la capacité d’effort. Une PRAPV programmée à 300 ms est suffisante chez la majorité des patients pour éviter la survenue d'une TRE.
  • éviter toute situation favorisant une perte de synchronisme AV :
  • programmer des délais AV courts plutôt que longs
  • assurer une détection et une stimulation correctes et permanentes (marge suffisante)
  • programmer une détection atriale bipolaire pour éviter la détection de myopotentiels ou d'interférences extérieures
  • allonger automatiquement la PRAPV sur un retrait d’aimant, sur une sortie de réversion de bruit, sur une sortie de repli, sur une programmation de paramètre
  • allonger automatiquement la PRAPV après une ESV : l’objectif est d’empêcher le suivi d’ondes P' rétrogrades (ou de l'activité sinusale) engendrées par les extrasystoles ventriculaires. La conduction rétrograde suivant une ESV peut perturber le synchronisme AV et affecter la synchronisation du mode de stimulation. Le stimulateur définit une ESV comme tout événement ventriculaire détecté qui suit un autre événement ventriculaire stimulé, réfractaire ou détecté sans qu’il y ait un événement atrial intermédiaire.

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Diagnostic d'une TRE par le stimulateur

Le mode de diagnostic d’une TRE varie en fonction des différentes compagnies mais est basé sur la répétition sur plusieurs cycles d’une détection atriale et d’une stimulation ventriculaire avec une fréquence élevée et un couplage VP-AS fixe.

Intervention anti-TRE

Les algorithmes d’interruption des TRE varient en fonction des constructeurs. Le plus souvent, une fois le diagnostic de TRE suspecté, le stimulateur allonge temporairement la PRAPV pour que l'événement atrial suivant soit détecté dans la période réfractaire. Cet événement réfractaire n'est pas synchronisé au ventricule pendant 1 cycle et la tachycardie est interrompue.

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Spécificités

 

  1. L'algorithme de diagnostic et d'interruption des TRE est programmable sur ON/OFF pour les stimulateurs Biotronik, Boston Scientific et Saint Jude Medical avec une programmation nominale sur ON.  Cet algorithme est programmable sur ON/OFF pour les stimulateurs Medtronic avec une programmation nominale sur OFF.  Il n'est pas programmable pour les stimulateurs Sorin (ON systématique).
  2. L'algorithme de détection des TRE nécessite 8 (stimulateurs Biotronik, Medtronic, Saint Jude Medical et Sorin) ou 16 (Boston Scientific) cycles consécutifs VP-AS.
  3. L'algorithme de détection nécessite que la TRE soit à la fréquence maximale de suivi (stimulateurs Boston Scientific), que la fréquence soit supérieure à 100 bpm (stimulateurs Biotronik) ou que les intervalles soient inférieurs à 470 ms (stimulateurs Sorin). Ce paramètre est programmable sur les stimulateurs Saint Jude Medical.
  4. Un critère de stabilité des intervalles VP-AS est inclus dans l'algorithme des stimulateurs Biotronik, Boston Scientific, Saint Jude Medical et Sorin.
  5. L'algorithme inclut une phase de confirmation avec modification du délai AV pour les stimulateurs Biotronik, Saint Jude Medical et Sorin. Les stimulateurs Medtronic évaluent le capteur d'activité pour différencier TRE et tachycardie sinusale.
  6. Pour interrompre les TRE, la PRAPV est allongée sur un cycle pour les stimulateurs Biotronik (critère VA programmé + 50 ms), Boston Scientific (500 ms), Medtronic (400 ms) et Sorin (500 ms). Pour les stimulateurs Saint Jude Medical, la TRE est interrompue en ne synchronisant pas une onde P' avec ensuite stimulation atriale délivrée 330 ms après l'onde P’.
  7. Le diagnostic de TRE par le stimulateur entraine un allongement automatique de la PRAPV pour les stimulateurs Biotronik et Sorin (si programmation "reprog").

BIOTRONIK

La prévention du démarrage des TRE

La PRAPV est programmable en millisecondes ou en Automatique avec une extension après la survenue d’une ESV. La PRAPV démarre après un cycle stimulé (Vp) ou une ESV mais pas un cycle classé Vs.

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A la fin d’un épisode de TRE, la PRAPV et la PRAPV (ext) qui survient après une ESV sont automatiquement prolongées de + 50 ms. Après 7 jours sans TRE, les valeurs de PRAPV reviennent à la normale (- 50 ms).

Test de conduction rétrograde

Une des spécificités des stimulateurs Biotronik est de proposer la mesure du temps de conduction rétrograde pour adapter la programmation de la PRAPV.

Le test de conduction rétrograde est réalisé en mode VDI (fréquence programmable qui doit dépasser le rythme spontané du patient). Les 5 premiers cycles ne sont pas analysés. Le dispositif confirme l’existence d’une conduction rétrograde quand il existe un rapport 1/1 entre oreillette spontanée et ventricule stimulé et quand l’intervalle VA est jugé constant. Trois valeurs de conduction rétrograde sont fournies : valeur minimale de l’intervalle VA, valeur maximale et valeur moyenne. Si ces 3 valeurs ne diffèrent pas de plus de 25 ms, l’existence d’une conduction rétrograde est suspectée. 

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La protection contre les TRE est programmable sur marche ou arrêt (si PVARP Auto, ne peut être que sur marche). Il existe 3 phases dans la prise en charge d’une TRE : la suspicion, la confirmation et l’interruption.

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Suspicion d’une TRE

Le dispositif suspecte l’existence d’une TRE si :

  • la fréquence cardiaque dépasse 100 battements/minute
  • succession de cycles VP-AS
  • l’intervalle VA (VP-AS) est plus court que l’intervalle VA programmé (valeur nominale de 350 ms, programmable entre 250 et 500 ms) pendant 8 cycles consécutifs
  • les intervalles VA sont stables (+/-25 ms)

Confirmation de la TRE

  • si la fréquence de la TRE est égale à la fréquence cardiaque maximale programmée, le délai AV est augmenté de 50 ms
  • si la fréquence de la TRE est plus lente que la fréquence cardiaque maximale programmée, le délai AV suivant est raccourci de 50 ms

L’intervalle VA est alors mesuré à la suite de cette modification de délai AV. Si en dépit de cette modification, l’intervalle VA reste constant, la TRE est confirmée.

Réduction de la TRE

Le principe est d’allonger temporairement la PRAPV pour que l'événement atrial suivant soit détecté dans la période réfractaire. Cet événement réfractaire n'est pas synchronisé au ventricule pendant 1 cycle et la tachycardie est interrompue. La PVARP est donc allongée sur un cycle à une valeur égale au critère VA programmé + 50 ms. Comme expliqué précédemment la PRAPV (PRAPV post-stimulation et PVARP post-ESV) est ensuite allongée systématiquement de 50 ms.

BOSTON SCIENTIFIC

La prévention du démarrage des TRE

La PRAPV est allongée sur un cycle à la suite d’une extrasystole (un signal atrial survenant dans la PRAPV est détecté mais n’engendre pas de délai AV et n’inhibe pas la stimulation atriale). Une ESV est définie comme un signal ventriculaire non précédé d’un signal atrial (ce signal atrial peut être détecté, stimulé ou être en période réfractaire atriale). L’allongement de la PRAPV est signalé par le marqueur PVP→.

Diagnostic d'une TRE par le stimulateur

La détection d’une TRE est basée sur la mise en évidence de 16 cycles consécutifs AS-VP survenant à la fréquence cardiaque maximale avec des intervalles VA stables. Si un des 16 intervalles VA analysés diffère de plus de 32 ms d’un autre de ces 16 intervalles VA, les intervalles sont jugés instables et le compteur de cycles (16 cycles consécutifs, non programmable) est remis à 0.

Intervention anti-TRE

Quand le diagnostic de TRE est réalisé par le dispositif, la PRAPV est allongée à 500 ms sur un cycle (correspondant au seizième cycle).

TRE dans les mémoires du stimulateur

Un EGM est stocké dans les mémoires quand un épisode de TRE est diagnostiqué par le dispositif.

MEDTRONIC

La prévention du démarrage des TRE

Lorsque la réponse aux ESV est sur Marche, une ESV (tout événement ventriculaire détecté qui suit un autre événement ventriculaire stimulé, réfractaire ou détecté sans qu’il y ait un événement atrial intermédiaire) déclenche une PRAPV de 400 ms si la valeur programmée ou la valeur en cours est inférieure à 400 ms.

Diagnostic d'une TRE par le stimulateur

Si le stimulateur détecte une onde P hors périodes réfractaires, à un intervalle fixe pendant plusieurs cycles ventriculaires stimulés, une TRE est suspectée. Le stimulateur définit l’apparition d’une TRE lorsqu’il détecte huit intervalles VA consécutifs qui remplissent tous les conditions suivantes:

  • l’intervalle VA est inférieur à 400 ms
  • l’intervalle VA débute par un événement ventriculaire stimulé
  • l’intervalle VA finit par un événement atrial détecté

Sur les huit intervalles VA consécutifs, le stimulateur essaie de différencier TRE et tachycardie sinusale en contrôlant la fréquence du capteur d’activité.

  • si la fréquence du capteur est inférieure ou égale à la fréquence AQ, la présence d’un épisode de TRE tel qu’il est défini par le stimulateur est admise et l’intervention thérapeutique s’ensuit.
  • si la fréquence du capteur est supérieure à la fréquence AQ, la présence d’un rythme sinusal rapide est admise et aucune intervention thérapeutique ne s’ensuit.
  • le stimulateur continue à contrôler chaque série de huit intervalles VA consécutifs ainsi que la fréquence du capteur.

Intervention anti-TRE

Lorsqu’une TRE est détectée, le stimulateur intervient en appliquant une PRAPV de 400 ms après le neuvième événement ventriculaire stimulé. Si une TRE est effectivement en cours et que le délai VP-AS est inférieur à 400ms, l’événement atrial suivant tombe dans la PRAPV, n'est pas synchronisé et la TRE s'arrête.

Après une intervention, la fonction d’intervention anti-TRE est automatiquement suspendue pendant 90 secondes. Ceci évite les interventions inutiles répétées en cas de fréquences atriales intrinsèques rapides.

La fonction intervention anti-TRE interagit avec d’autres fonctions du stimulateur: la stimulation atriale non compétitive (SANC) est automatiquement activée pendant un cycle après la neuvième stimulation ventriculaire d’un épisode TRE. La fonction SANC peut raccourcir le délai AV stimulé suivant pour conserver une fréquence ventriculaire stable.

ABBOTT

La prévention du démarrage des TRE

Pour éviter de stimuler l’oreillette en période vulnérable, les stimulateurs Abbott préservent un intervalle fixe de 330 ms avant de stimuler l’oreillette, quelle que soit la fréquence programmée ou asservie.

Si le paramètre Réponse sur ESV est sur Stim. A  (autre réglage : Arrêt), la détection d'une ESV entraine un allongement de la PRAPV à 475 ms. La stimulation atriale ne peut survenir que 330 ms après la détection de l'activité atriale dans la PRAPV.

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Diagnostic d'une TRE par le stimulateur et intervention anti-TRE

Pour éviter qu’une TRE ne se pérennise, les stimulateurs Abbott possèdent un algorithme de reconnaissance et de traitement basé sur la stabilité de l’intervalle VP.

Trois réglages sont possibles pour la réponse sur TRE :

  • Arrêt : aucune TRE détectée;
  • Passif : les TRE sont détectées et incluses dans les diagnostics mais l'algorithme d'interruption n'est pas utilisé;
  • Stimulation atriale : les TRE sont détectées et l'algorithme spécifique d'interruption est utilisé;

Le paramètre fréquence de détection des TRE détermine à quelle fréquence l’appareil cherche l'existence de tachycardies compatibles avec une TRE. Ce paramètre peut être réglé entre 90 et 150 bpm (valeur nominale 130 bpm) et ne peut pas excéder la valeur de la fréquence maximale synchrone.

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Si l'intervalle VP est stable sur 8 cycles, le délai PV est modifié de 50 ms (raccourci de

50 ms si l’intervalle AS-VP est > 100 ms, allongé de 50 ms si l'intervalle AS-VP est < 100 ms) sur le neuvième cycle.

Si le VP du dixième cycle est inchangé (moins de 16 ms de variation par rapport au VP précédent), l’onde P est considérée rétrograde et ne synchronise pas la stimulation ventriculaire.
Une stimulation atriale est délivrée 330 ms après P’.

Si le neuvième et le dixième intervalles VP diffèrent de plus de 16 ms, l’appareil conclut à l’absence de TRE; la recherche de TRE ne reprend qu'après 256 cycles.

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SORIN

La prévention du démarrage des TRE

A la suite de la détection d’une ESV, la période réfractaire atriale est allongée à 500 ms (RetroPwatch). Cette RetroPwatch s’applique au maximum sur 3 ESV successives. Les ondes P détectées dans la RetroPwatch sont symbolisées par un marqueur « petit p ».

Le fonctionnement de la fenêtre DARA permet également de protéger le dispositif contre la survenue d’une TRE en maintenant une période réfractaire atriale longue.

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Diagnostic d'une TRE par le stimulateur

L’algorithme « Anti-TRE » est toujours actif en mode de suivi atrial (non déprogrammable).

Phase initiale de détection sur 8 cycles (analyse du bloc des 8 derniers cycles ventriculaires consécutifs (non glissants)) : le dispositif mesure le temps de conduction rétrograde (VP) et suspecte une TRE si les intervalles VP sont stables (à 30 ms près) et courts (< 470 ms).

Phase de confirmation sur 2 à 4 cycles : le dispositif module le délai AV (raccourcissement du délai AV la plupart du temps) pour vérifier la stabilité de l’intervalle VP (si oui il conclut TRE, sinon tachycardie sinusale).

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Arrêt de la TRE

Le principe de cet algorithme est d'arrêter une TRE en appliquant une période réfractaire atriale relative de 500 ms après stimulation ventriculaire pour que l'événement atrial suivant soit détecté dans cette période réfractaire. Cet événement réfractaire n'est pas synchronisé au ventricule pendant 1 cycle et la tachycardie est interrompue.

Si l’option anti-TRE est programmée sur « Reduct » le dispositif applique une période réfractaire atriale relative de 500 ms après stimulation ventriculaire en cas de TRE confirmée.

Si l’option anti-TRE est programmée sur « Reprog » le dispositif applique une période réfractaire atriale relative de 500 ms après stimulation ventriculaire en cas de TRE confirmée et raccourcit automatiquement de 15 ms les délais AV de repos et d’effort (limite à 125 ms pour le délai AV de repos et à 80 ms pour le délai AV d’effort) pour réduire le risque de survenue de TRE (favorisée par les délais AV longs).

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Interrogation des mémoires

Dans l’onglet AIDA/PM, on retrouve le nombre d’épisodes de TRE dans les données statistiques. Le compteur est saturé à partir de 255 épisodes.

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