Les périodes réfractaires atriales

Généralités

1 - Le blanking et la période réfractaire atriale post-atriale

2 - Les périodes réfractaires atriales post-ventriculaires

1 - Le blanking et la période réfractaire atriale post-atriale

Le blanking atrial et la période réfractaire atriale (PRA) interviennent suite à des évènements atriaux stimulés ou détectés. 

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2 - Les périodes réfractaires atriales post-ventriculaires

Le blanking atrial post-ventriculaire (BAPV)

C’est une période réfractaire absolue appliquée dans l’oreillette après détection et stimulation ventriculaire. Tout évènement ventriculaire détecté ou stimulé relance le BAPV qui est aussi la première partie de la PRAPV. Le BAPV est limité à des valeurs inférieures ou égales à celles de la PRAPV programmée.

Son utilité est d’éviter la détection, par la chaine atriale :

  • de l'artéfact de stimulation ventriculaire 
  • de la dépolarisation du ventricule spontané ou stimulé

Ce blanking est utilisé lorsque le stimulateur fonctionne en modes DDD, DDI, VDD et VDI. 

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La période réfractaire atriale post-ventriculaire (PRAPV) 

La période réfractaire atriale post-ventriculaire (PRAPV) est déclenchée par une détection ou une stimulation ventriculaire.

Elle intervient lorsque le stimulateur fonctionne en modes DDD, DDI et VDD.

Elle est destinée principalement à empêcher la détection d’ondes P rétrogrades susceptibles de déclencher des tachycardies par réentrée électronique (modes de suivi atrial). Lorsque le stimulateur fonctionne en mode DDI, la PRAPV empêche l’inhibition atriale par la détection d’ondes P rétrogrades.

Sa première partie est occupée par le BAPV et est donc réfractaire absolue (en fonction des constructeurs). Après le BAPV, la période est relative. Durant la PRAPV, des événements atriaux intrinsèques peuvent être détectés comme événements réfractaires et identifiés sur les enregistrements de marqueurs d’événements mais ils n’affectent pas la synchronisation des intervalles de stimulation. Ainsi, un évènement atrial détecté dans cette période n'induit pas de délai AV. Lorsque le stimulateur fonctionne en modes DDD et DDI, la stimulation atriale prévue n’est pas inhibée. 

Pour éviter de recycler la stimulation ventriculaire sur une onde P rétrograde, la PRAPV doit être théoriquement programmée à une valeur supérieure au temps de conduction rétrograde ventriculo-atrial du patient. La valeur moyenne du temps de conduction rétrograde est comprise entre 220 et 280 ms suivant les patients mais peut parfois être encore plus longue avec nécessité d'adapter la PRAPV.

Cependant, une PRAPV trop longue peut induire l’apparition d’un bloc 2:1 à des fréquences intrinsèques élevées lorsque le stimulateur fonctionne en mode de suivi atrial (DDD ou VDD). Pour réduire le point de 2:1, la PRAPV peut être configurée pour qu'elle varie en fonction de la fréquence indiquée par le capteur (PRAPV modulée par le capteur) ou par la fréquence atriale moyenne (PRAPV automatique). Les spécificités des réglages à l'effort seront vues dans un autre chapitre.

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Spécificités

  1. LE BLANKING ET LA PÉRIODE RÉFRACTAIRE ATRIALE POST-ATRIALE 
  1. LES PÉRIODES RÉFRACTAIRES ATRIALES POST-VENTRICULAIRES

1 - Le blanking et la période réfractaire atriale post-atriale

BIOTRONIK

La période réfractaire atriale (PRA) intervient suite à un évènement atrial stimulé ou détecté (en bleu sur l'image) quand il n'est pas en période réfractaire. Elle est programmée sur Auto en nominal ce qui veut dire qu'elle est égale à une valeur fixe de 225 ms mais qu'elle est automatiquement augmentée si le délai AV est programmé plus long que 225 ms. Ce paramètre est non programmable.

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BOSTON SCIENTIFIC

Il existe une période réfractaire atriale différente post-détection et post-stimulation atriale. Ces 2 valeurs ne sont pas programmables.

Après une détection atriale, il existe une période réfractaire atriale de 85 ms décomposée en 30 ms de période réfractaire absolue, 40 ms de fenêtre de bruit et 15 ms de période réfractaire absolue.

Après une stimulation atriale, il existe une période réfractaire atriale de 150 ms décomposée en 110 ms de période réfractaire absolue et 40 ms de fenêtre de bruit.

MEDTRONIC

Si le stimulateur est programmé sur un mode MVP, et fonctionne en mode ADI, la période réfractaire atriale est automatiquement ajustée à 75% du cycle cardiaque jusqu’à un maximum de 600 ms.

ABBOTT

Il existe une période réfractaire atriale post-détection atriale programmable (entre 93 et 190 ms, valeur nominale 93 ms).

De même, après une stimulation atriale, il existe une période réfractaire atriale programmable (entre 190 et 470 ms, valeur nominale 190 ms).

Les événements qui se produisent pendant cette période réfractaire ne sont pas pris en compte pour le décompte des arythmies atriales (calcul de la fréquence atriale filtrée).

SORIN

Suite à une détection atriale, une période réfractaire de 80 ms est déclenchée à l’étage atrial. Les 30 premières ms sont une période réfractaire absolue et les 50 ms suivantes sont redéclenchables automatiquement en cas de détection. La valeur de cette période n’est pas programmable.

En mode DDD, suite à une stimulation atriale, les périodes correspondants au délai AV sont des périodes réfractaires absolues à l’étage atrial.

Suite à une détection ou une stimulation atriale, une autre période réfractaire relative est déclenchée à l’étage atrial. Sa durée est dynamique et est calculée en fonction du rythme atrial. Elle n’est effective qu’après la fin de la période réfractaire atriale de 80 ms. Elle a pour but de détecter l’accélération du rythme atrial (d’où son nom : fenêtre de DARA).

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Lorsque le mode de stimulation double chambre SafeR est programmé et qu’il fonctionne en ADI, une période réfractaire de 150 ms est déclenchée à l’étage atrial. Les 100 premières ms sont une période réfractaire absolue et les 50 ms suivantes sont redéclenchables automatiquement. La valeur de cette période n’est pas programmable.

 

2 - Les périodes réfractaires atriales post-ventriculaires

  1. Le blanking atrial post-ventriculaire est programmable pour les 5 compagnies.
  2. Un événement atrial survenant dans cette période n’apparaît pas sur la chaine des marqueurs et est ignoré par les fonctions de stimulation antibradycardique pour les stimulateurs Boston Scientific, Saint Jude Medical et Sorin.
  3. Un événement atrial survenant dans cette période apparaît sur la chaine des marqueurs mais est ignoré par les fonctions de stimulation antibradycardique pour les stimulateurs Biotronik.
  4. Un événement atrial survenant dans cette période apparaît sur la chaine des marqueurs et est intégré dans le décompte des arythmies atriales pour les stimulateurs Medtronic les plus récents.
  5. Il n'y a pas de PRAPV dans les stimulateurs Sorin. Elle est remplacée par la fenêtre de DARA et la RetroPwatch. 
  6. Il n'y a pas de PRAPV après un ventricule détecté (exception pour les ESV) pour les stimulateurs Biotronik. 
     

BIOTRONIK

Le blanking atrial post-ventriculaire: protection far-field

C’est une période réfractaire appliquée dans l’oreillette après détection et stimulation ventriculaire pour éviter une écoute croisée (protection contre le far-field).

La valeur nominale est de 100 ms (programmable entre 100 et 220 ms) après un ventricule spontané (VS) et de 150 ms (programmable entre 100 et 220ms) après un ventricule stimulé. Si un évènement tombe dans ce blanking, il est noté Ars (PFF) mais ne déclenche pas de délai AV et n’est pas comptabilisé pour le diagnostic des arythmies atriales.  

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La période réfractaire atriale post-ventriculaire (PRAPV)

La période réfractaire atriale post-ventriculaire (PRAPV) est uniquement déclenchée par une stimulation ventriculaire dans un stimulateur Biotronik et pas sur une détection ventriculaire (VS). Elle est également déclenchée par une extrasystole ventriculaire.

La PRAPV est programmable sur Auto ou de 175 à 600 ms. La PVARP post extrasystole est allongée de 150 ms (PVARP + 150 ms).

Quand la PRAPV est programmée sur Auto, la PVARP nominale est de 250 ms. La PVARP est prolongée de 50 ms pendant 7 jours quand un épisode de TRE est diagnostiqué et traité. Si aucune TRE ne survient pendant 7 jours, la PRAPV est diminuée de 50 ms jusqu’à une valeur minimale de 175 ms).

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BOSTON SCIENTIFIC

Le blanking atrial post-ventriculaire

Ce blanking peut être programmé sur une valeur fixe ou sur SMART. Il existe un blanking atrial différent post-stimulation et post-détection ventriculaire.

La programmation SMART a pour objectif de réduire les durées de blanking tout en réduisant le risque d’écoute croisée avec :

  • la suppression de la fenêtre de bruit de la période de blanking
  • augmentation du seuil de contrôle automatique de gain pour éviter l’écoute croisée (CAG augmenté à 3/8 du pic mesuré conduisant temporairement à une sensibilité moindre)

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Le blanking atrial post-stimulation ventriculaire peut être programmé sur une valeur fixe (valeur nominale 125 ms) ou sur SMART (durée 37.5 ms sans fenêtre de bruit).

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Le blanking atrial post-détection ventriculaire peut être programmé sur une valeur fixe (valeur nominale 45 ms) ou sur SMART (durée 15 ms sans fenêtre de bruit).

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La période réfractaire atriale post-ventriculaire (PRAPV)

La première partie de la PRAPV est constituée par le blanking atrial post-ventriculaire.

Il est possible de programmer une PRAPV dynamique : diminution linéaire de la PRAPV (le blanking n’est pas modifié) en fonction de la fréquence cardiaque.

MEDTRONIC

Le blanking atrial post-ventriculaire (BAPV)

Sur la gamme des pacemakers Adapta et des pacemakers plus anciens, un événement atrial survenant dans cette période n’apparaît pas sur la chaine des marqueurs et est ignoré par les fonctions de stimulation antibradycardique.

Pour les stimulateurs les plus récents, comme l’Ensura ou l’Advisa (plateforme commune avec celle des défibrillateurs), le comportement en réponse à un événement atrial survenant dans cette période diffère et est déterminé en fonction de deux paramètres programmables : l’intervalle BAPV et la méthode BAPV.

Si la méthode BAPV est programmée sur « absolue » : le fonctionnement est identique aux pacemakers plus anciens et l’évènement n’apparaît pas sur la chaine de marqueur.

Si la méthode BAPV est programmée sur « partielle » : un événement atrial survenant dans cette période apparaît sur le chaine de marquer et est étiqueté Ab. Cet évènement atrial ne déclenche pas de délai AV mais est comptabilisé pour le diagnostic d’arythmie atriale. La sensibilité atriale n’est pas modifiée.

Si la méthode BAPV est programmée sur « partielle + », le fonctionnement est identique au précédent si ce n’est qu’après un événement ventriculaire détecté ou stimulé, le seuil de détection atriale augmente et le dispositif devient moins sensible (pour éviter l'écoute croisée).

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La période réfractaire atriale post-ventriculaire (PRAPV)

La PRAPV peut être programmée sur une valeur fixe ou sur automatique. Lorsque la PRAPV automatique est programmée, le stimulateur détermine une valeur pour la PRAPV en fonction de la fréquence atriale moyenne. La PRAPV automatique est destinée à augmenter la fréquence du bloc 2:1 en raccourcissant la PRAPV et le délai AV détecté (le cas échéant) à des fréquences de suivi plus élevées et à offrir une protection contre les TRE à des fréquences minimales avec une PRAPV plus longue.

La valeur de paramètre PRAPV minimale programmable définit une limite sur la PRAPV la plus courte autorisée. 

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SAINT JUDE MEDICAL

Le blanking atrial post-ventriculaire

A la suite d’une stimulation ventriculaire, il existe un blanking atrial de 60 à 250 ms (valeur nominale, 150 ms). Les événements qui se produisent pendant cette période réfractaire ne sont pas pris en compte pour le décompte des arythmies atriales (calcul de la fréquence atriale filtrée).

La période réfractaire atriale post-ventriculaire (PRAPV)

La PRAPV est programmable entre 125 et 500 ms (valeur nominale 275 ms).

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La programmation d’une PRAPV dynamique permet d’adapter la valeur de la PRAPV en fonction de la fréquence cardiaque. Il est possible de programmer ce paramètre sur Arrêt, Faible, Moyen, Elevé). Il faut également programmer une PRAPV la plus courte (programmable entre 125 et 475 ms, valeur nominale 175 ms). 

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SORIN

Le blanking atrial post-ventriculaire

Suite à une stimulation ventriculaire, une période réfractaire absolue de 150 ms (valeur nominale) est déclenchée à l’étage atrial. Les 100 premières ms sont une période réfractaire absolue et les 50 ms suivantes sont redéclenchables automatiquement.

Suite à une détection ventriculaire, une période réfractaire absolue de 100  ms (valeur nominale) est déclenchée à l’étage atrial. Les 50 premières ms sont une période réfractaire absolue et les 50 ms suivantes sont redéclenchables automatiquement.

Quand l’utilisateur modifie la valeur du BAPV (post stimulation), il modifie aussi le BAPV post détection.

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La période réfractaire atriale post-ventriculaire (PRAPV)

Les stimulateurs Sorin présentent certaines spécificités en termes de périodes réfractaires atriales. En effet, il n'y a pas à proprement parler de PRAPV qui est remplacée par :

  • la fenêtre de DARA : suite à un évènement atrial, une période réfractaire relative est déclenchée à l’étage atrial. Sa durée est dynamique et est calculée en fonction du rythme atrial. Elle a pour but principal de Détecter l’Accélération du Rythme Atrial (d’où son nom : fenêtre de DARA). La deuxième fonctionnalité de la fenêtre de DARA est de ne pas déclencher de délai AV sur des détections atriales trop proches d’un évènement ventriculaire. Le fonctionnement, avec le calcul dynamique de la durée de la fenêtre de DARA est expliqué dans le chapitre sur la gestion des arythmies atriales.
  • la RetroPwatch : suite à une détection ventriculaire considérée comme ESV une période réfractaire relative est déclenchée à l’étage atrial. Sa durée est de 500 ms.

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