Les périodes réfractaires ventriculaires

Généralités

1 - LE BLANKING ET LA PÉRIODE RÉFRACTAIRE VENTRICULAIRE POST-VENTRICULAIRE

2 - LES PÉRIODES RÉFRACTAIRES VENTRICULAIRES POST-STIMULATION ATRIALE

 

1 - Le blanking et la période réfractaire ventriculaire post-ventriculaire

Tout évènement détecté ou stimulé dans le ventricule déclenche une période de blanking ventriculaire.

Cette période réfractaire ventriculaire (PRV) est destinée à empêcher le double comptage de l’onde R et/ou la détection de l’onde T. 

2 - Les périodes réfractaires ventriculaires post-stimulation atriale

Le blanking ventriculaire post-stimulation atriale

Cette période de blanking ventriculaire programmable est déclenchée après un stimulus atrial.

Cette période est destinée à éviter la détection du stimulus atrial par la chaine de détection ventriculaire qui entraînerait une inhibition ventriculaire.

La période de blanking ventriculaire, qui suit une stimulation atriale est programmable (en fonction des compagnies) lorsque le stimulateur fonctionne en modes DDD, DDI et DVI.

Un signal ventriculaire survenant durant le blanking ventriculaire post-stimulation atriale n'est pas détecté avec stimulation ventriculaire en fin du délai AV programmé.

Ce blanking est habituellement programmé relativement court (entre 20 et 40 ms). 

pm_19_situations_periodes_refractaires_v_3.png

 

La fenêtre de sécurité

La fenêtre de sécurité est une période de détection ventriculaire complémentaire du blanking ventriculaire post-atrial. Elle est mise en route (en fonction des constructeurs) seulement après stimulation atriale et est conçue pour empêcher une asystolie ventriculaire due à une inhibition inappropriée de la stimulation ventriculaire par détection du stimulus ou de la dépolarisation atriale.

La fonction est disponible lorsque le stimulateur fonctionne en modes DDD, DDI, et DVI.

Une détection ventriculaire dans un délai variable en fonction des constructeurs après une stimulation atriale est considérée comme non physiologique et provoque une stimulation ventriculaire en fin de fenêtre de sécurité.

L’aspect de délai AV court permet de reconnaître une stimulation en fenêtre de sécurité sur l’électrocardiogramme.

Si l’évènement détecté dans la fenêtre de sécurité est le résultat d’une écoute croisée ou d’un bruit surdétecté, l’impulsion de stimulation permet une capture ventriculaire effective en fin de fenêtre de sécurité.

Si l’évènement détecté dans la fenêtre de sécurité correspond à une extrasystole ventriculaire tardive ou à une conduction atrio-ventriculaire, la stimulation en fin de fenêtre de sécurité survient suffisamment tôt dans la période réfractaire ventriculaire myocardique absolue permettant d’éviter une stimulation sur le sommet de l’onde T.

pm_19_situations_periodes_refractaires_v_4.png

 

Spécificités

  1. LE BLANKING ET LA PÉRIODE RÉFRACTAIRE VENTRICULAIRE POST-VENTRICULAIRE
  1. LES PÉRIODES RÉFRACTAIRES VENTRICULAIRES POST-STIMULATION ATRIALE

1 - Le blanking et la période réfractaire ventriculaire post-ventriculaire

BIOTRONIK

Tout évènement détecté (VS ou extrasystole) ou stimulé dans le ventricule déclenche une période réfractaire ventriculaire (PRV) programmable.

pm_19_situations_periodes_refractaires_v_1.png

BOSTON SCIENTIFIC

Après une détection ventriculaire: tout évènement détecté dans le ventricule déclenche une période réfractaire ventriculaire de 135 ms décomposée en 50 ms de période réfractaire absolue, 40 ms de fenêtre de bruit et 45 ms de période réfractaire absolue.

Après une stimulation ventriculaire : un évènement stimulé dans le ventricule déclenche une période réfractaire ventriculaire décomposée en une période réfractaire fixe suivie par une période de bruit de 40 ms. Ce paramètre peut être programmé sur dynamique (diminution de la période réfractaire fixe en rapport à une augmentation de la fréquence cardiaque).

MEDTRONIC

Sur les stimulateurs plus anciens (jusque l’Adapta)

Tout évènement détecté ou stimulé dans le ventricule déclenche une période de blanking absolue non programmable. La durée réelle de cette période de blanking est déterminée de façon dynamique par le stimulateur, en fonction de l’amplitude et de la durée du signal (50 à 100 ms). Chaque évènement détecté ou stimulé dans le ventricule déclenche également une période réfractaire relative. Celle-ci est programmable (150 à 500 ms ; 230 ms en nominal).

Sur les stimulateurs plus récents (Ensura, Advisa et à venir…)

Il existe un blanking ventriculaire post stimulation ventriculaire qui est programmable (150 à 320 ms ; 200 ms en nominal) ainsi qu’un blanking ventriculaire post détection ventriculaire également programmable (120 à 320 ms ; 120 ms en nominal).

ABBOTT

Après une stimulation ventriculaire, il existe une période réfractaire ventriculaire programmable (entre 125 et 470 ms, valeur nominale 250 ms).

De même, il existe une période réfractaire ventriculaire post-détection ventriculaire programmable (entre 125 et 500 ms, valeur nominale 250 ms).
 

SORIN

Suite à une détection ventriculaire, une période réfractaire de 100 ms est déclenchée à l’étage ventriculaire. Les 50 premières ms sont une période réfractaire absolue et les 50 ms suivantes sont redéclenchables automatiquement. La valeur de cette période n’est pas programmable.

Suite à une stimulation ventriculaire, une période réfractaire de 150 ms est déclenchée à l’étage ventriculaire. Les 100 premières ms sont une période réfractaire absolue et les 50 ms suivantes sont redéclenchables automatiquement. La valeur de cette période n’est pas programmable.

pm_19_situations_periodes_refractaires_v_2.png

2 - Les périodes réfractaires ventriculaires post-stimulation atriale

  1. Le blanking ventriculaire post stimulation atriale n'est pas programmable pour les stimulateurs Medtronic et Sorin.
     
  2. Le blanking ventriculaire post stimulation atriale est programmable pour les stimulateurs Biotronik, Boston Scientific et  Saint Jude Medical.
     
  3. Il n'y a pas de fenêtre de sécurité dans les stimulateurs Boston Scientific (protection réalisée à l'aide d'une fenêtre de bruit redéclenchable: si détection en fenêtre de bruit, pas d'inhibition et stimulation à la fin du délai AV programmé).
     
  4. La fenêtre de sécurité est courte pour les stimulateurs Saint Jude Medical (64 ms après stimulation atriale, mais si détection dans cette fenêtre, stimulation après 120 ms).
     
  5. La fenêtre de sécurité dure entre 95 et 110 ms pour les stimulateurs Biotronik (100 ms), Medtronic (110 ms) et Sorin (95 ms) avec stimulation en fin de fenêtre si détection. 

BIOTRONIK

Le blanking ventriculaire post-stimulation atriale

Ce blanking est programmable entre 30 et 70 ms (valeur nominale 30 ms).

pm_19_situations_periodes_refractaires_v_5.png

La fenêtre de sécurité

Après une stimulation atriale et la période de blanking ventriculaire (programmable entre 30 et 70 ms) débute la fenêtre de sécurité d'une durée non programmable (elle dure depuis la fin du blanking ventriculaire jusqu'à 100 ms après la stimulation atriale). Une détection ventriculaire dans cette fenêtre de sécurité provoque une stimulation ventriculaire à la fin de cette fenêtre (100 ms après la stimulation atriale).
 

BOSTON SCIENTIFIC

Le blanking ventriculaire post-stimulation atriale

Ce blanking est programmable entre 45 et 85 ms (valeur nominale de 65 ms, les 40 dernières millisecondes étant la fenêtre de bruit).

pm_19_situations_periodes_refractaires_v_6.png

La fenêtre de sécurité et fenêtre de bruit

Il n’existe pas de fenêtre de sécurité sur les stimulateurs Boston Scientific.

Il existe en revanche une fenêtre de bruit qui constitue une portion des différents blankings ou périodes réfractaires. Quand un signal tombe dans la fenêtre de bruit, il n’est pas utilisé pour la détection et ne recycle pas les intervalles d’échappement.

Si  le signal est détecté de façon continue, cette fenêtre de bruit est systématiquement re-déclenchée (re-triggée) aussi longtemps que le signal est présent (ou jusqu’à la prochaine stimulation). 

pm_19_situations_periodes_refractaires_v_7.png

MEDTRONIC

Le blanking ventriculaire post-stimulation atriale

Ce blanking est non programmable (30 ms si stimulation atriale bipolaire et 40 ms si stimulation unipolaire).

La fenêtre de sécurité

Une détection ventriculaire dans un délai de 110 ms après une stimulation provoque une stimulation ventriculaire à 110 ms ou à la fin du délai AV stimulé, si celui-ci est inférieur à 110 ms.

Les 2 annotations VP et VS apparaissent sur le moniteur de rythme en temps réel, sur les tracés gelés et sur les tracés gelés imprimés.

pm_19_situations_periodes_refractaires_v_8.png

SAINT JUDE MEDICAL

Le blanking ventriculaire post-stimulation atriale

Ce blanking est programmable sur AUTO (depuis la plateforme Accent en valeur nominale) ou sur une valeur fixe entre 12 et 52 ms. Quand la programmation AUTO est choisie, si un signal ventriculaire est détecté pendant le blanking, le blanking est automatiquement allongé jusqu’à ce qu’aucun signal ne soit plus détecté ou jusqu’à la valeur limite de 52 ms. 

pm_19_situations_periodes_refractaires_v_9.png

Stimulation ventriculaire de sécurité

La fenêtre de sécurité peut être programmée sur marche ou arrêt (valeur nominale marche). Si un signal ventriculaire est détecté dans la fenêtre de sécurité (débute après le blanking ventriculaire post-stimulation atriale et se termine 64 ms après le stimulus atrial), une stimulation ventriculaire est déclenchée 120 ms après la stimulation atriale.

Si le blanking ventriculaire post-stimulation atriale est programmé sur « Auto »:

  • si un signal ventriculaire est détecté pendant le blanking initial de 12 ms (possible écoute croisée), de nouvelles périodes de blanking redéclenchables de 12 ms se succèdent jusqu’à l’arrêt de la détection sans dépasser une limite fixée à 52 ms;
  • si la détection ventriculaire se termine avant cette limite de 52 ms, la fenêtre d’écoute croisée est interrompue; si une détection ventriculaire survient avant la fin du délai AV, la stimulation ventriculaire est inhibée; si aucune détection ne survient, la stimulation ventriculaire survient en fin de délai AV; 

pm_19_situations_periodes_refractaires_v_10.png

  • si la détection ventriculaire se poursuit au delà de cette limite de 52 ms (début de la fenêtre de sécurité), une stimulation ventriculaire est délivrée 120 ms après la stimulation atriale; 

pm_19_situations_periodes_refractaires_v_11.png

SORIN

Le blanking ventriculaire post-stimulation atriale

Suite à une stimulation atriale, une période réfractaire absolue de 30 ms est déclenchée à l’étage ventriculaire. Les 15 premières ms sont une période réfractaire absolue et les 15 ms suivantes sont redéclenchables automatiquement en cas de détection. La valeur de cette période n’est pas programmable.

pm_19_situations_periodes_refractaires_v_12.png

La fenêtre de sécurité

Suite à une stimulation atriale, une période réfractaire relative de 95 ms est déclenchée à l’étage ventriculaire. La valeur de cette période n’est pas programmable. Elle n’est effective qu’après la fin du blanking ventriculaire post-stimulation atriale. Si une détection ventriculaire a lieu entre la fin du blanking (ventriculaire post-stimulation atriale) et la fin de la fenêtre de sécurité alors une stimulation ventriculaire est délivrée en fin de fenêtre de sécurité.

Lorsque le mode de stimulation double chambre SafeR est programmé et qu’il fonctionne en "AAI" (plus exactement en ADI), les périodes réfractaire sont celles d’un stimulateur double chambre. Des détections ventriculaires de "cross-talk AV" ou d’ESV en fenêtre de sécurité peuvent avoir lieu. Il n’y aura pas de stimulation ventriculaire en fin de fenêtre de sécurité. Dans cette situation, l’algorithme SafeR considère donc ces détections en fenêtre de sécurité comme étant des stimulations A bloquées (commutation en DDD sur critère de BAV III). Le détail du mode safeR est expliqué dans le chapitre sur la réduction du taux de stimulation ventriculaire inutile.