Modes spécifiques de stimulation

Généralités

MODES DE STIMULATION SPECIFIQUES FAVORISANT UNE CONDUCTION VENTRICULAIRE SPONTANEE

Il existe une littérature riche permettant de démontrer l’effet délétère d’une stimulation ventriculaire droite prolongée. De même, toute réduction de stimulation ventriculaire inutile permet d’économiser les batteries et d’optimiser la durée de vie du stimulateur. Différents modes ont été proposés par les constructeurs pour réduire le pourcentage de stimulation ventriculaire sans compromettre la sécurité du patient lors de la survenue d’un trouble de conduction auriculo-ventriculaire. L’indication privilégiée de ce type de mode est donc l’existence d’une dysfonction sinusale avec conduction auriculo-ventriculaire préservée ou altérée de façon paroxystique. Nous verrons dans ce chapitre les spécificités de fonctionnement propres à chaque constructeur.

Spécificités

 

BIOTRONIK : algorithme Vp suppression ou mode DDD-ADI

Le fonctionnement de cet algorithme est très proche (il existe quand même quelques différences) de celui du AAI-SafeR (Sorin). Le stimulateur fonctionne en mode ADI(R) et commute en mode de stimulation DDD(R)  si la conduction auriculo-ventriculaire est altérée. 

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Critères de commutation DDD(R) è ADI(R)

Quand le stimulateur fonctionne en mode DDD, il recherche la présence d’un rythme propre sous jacent toutes les 30 secondes puis espace les recherches (toutes les 1, 2, 4, 8, 16…128 minutes, jusqu’à 20 heures) en l'absence de conduction atrio-ventriculaire. Pour cela le stimulateur allonge son délai AV à une valeur de 450 ms pendant 8 cycles. Le stimulateur commute en mode ADI si 1 ventricule spontané est détecté (avec cette programmation temporaire) sur au moins 6 de ces 8 cycles. Il ne peut donc pas y avoir d'onde P bloquée pendant cette phase de recherche. L'allongement temporaire du délai AV peut favoriser la survenue d'une tachycardie par réentrée électronique.

Si plus de 15 commutations/heure sont observées, la fonction Vp Suppression est stoppée pendant 20 heures.

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Critères de commutation ADI(R) è DDD(R)

Quand le stimulateur fonctionne en mode ADI, différents critères induisent une commutation en mode DDD :

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En réponse à un BAV I > 450 ms sur 2 cycles, le stimulateur revient au délai AV programmé. Cette valeur est la même que l'oreillette soit stimulée ou détectée et que le patient soit au repos ou à l'effort (valeur non programmable).

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Il n'est pas possible de visualiser les EGMs des commutations de mode (non stockés dans les mémoires du dispositif).

BOSTON SCIENTIFICS : mode RYTHMIQ

Le mode RYTHMIQ correspond à un mode de stimulation AAI(R) (en fait ADI) avec VVI de secours pendant les périodes de conduction normale. Si une perte de synchronisation AV est détectée, le mode repasse alors automatiquement en mode DDD(R). Si la conduction redevient normale, le mode repasse alors automatiquement en AAIR avec VVI de secours.

Le dispositif fournit une stimulation VVI de secours à une fréquence de 15 bpm inférieure à la fréquence minimale. La fréquence de stimulation VVI de secours ne peut ni être plus lente que 30 bpm ni être plus rapide que 60 bpm. Si une bonne conduction est présente, aucune stimulation ventriculaire n’a lieu.

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Commutation mode AAI(R) avec VVI de secours è mode DDD(R)

Le dispositif recherche la présence de cycles lents. Tout événement ventriculaire détecté ou stimulé inférieur d’au moins 150 ms à la fréquence de stimulation AAI(R) est considéré comme un cycle lent. Si 3 cycles ventriculaires lents sont détectés dans une fenêtre de 11 battements, le dispositif passe alors automatiquement  en mode DDD(R). 

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Commutation mode DDD(R) è mode AAI(R) avec VVI de secours

Quand le stimulateur fonctionne en mode DDD, il utilise la Recherche AV+ (allongement temporaire du délai AV) pour rechercher régulièrement le retour d'une conduction intrinsèque. Pour cela il allonge le délai AV sur 25 cycles. Si le dispositif retrouve moins de 2 stimulations ventriculaires sur les 10 derniers cycles, le dispositif repasse alors automatiquement en mode de stimulation AAI(R) avec VVI de secours. Il ne peut donc pas y avoir d'onde P bloquée pendant cette phase de recherche. L'allongement temporaire du délai AV peut favoriser la survenue d'une tachycardie par réentrée électronique.

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Il est possible de visualiser les EGMs des commutations de mode (stockés dans les mémoires du dispositif).

MEDTRONIC : mode MVP (AAI<=>DDD)

Le mode MVP, AAI<=>DDD, permet une stimulation en mode AAI (en fait ADI) tout en surveillant la conduction AV. Le fonctionnement de cet algorithme est relativement simple avec un seul critère de commutation vers le mode DDD. Au cours du fonctionnement en mode ADI, les paramètres associés avec la stimulation atriale simple chambre sont applicables. La détection ventriculaire est active.

Critère de commutation ADI(R) è DDD(R)

Si une seule activité atriale (détectée hors période réfractaire ou stimulée) est bloquée, le dispositif reste en mode ADI et fournit une impulsion de stimulation ventriculaire de secours 80 ms après l'activité atriale (détectée hors période réfractaire ou stimulée) suivante. Une seule onde P bloquée n'induit pas de commutation.

Si 2 activités atriales (détectée hors période réfractaire ou stimulée) sur 4 sont bloquées, le dispositif commute en mode DDD. Il fournit une stimulation ventriculaire de sécurité 80 ms après chaque activité atriale suivant le cycle déficitaire. Il ne peut donc pas y avoir 2 activités atriales consécutives bloquées. La durée de la pause ventriculaire maximale dépend de la fréquence sinusale et de la fréquence minimale programmée (pause maximale plus ou moins la moitié de la fréquence maximale programmée).

Il existe donc un seul critère de commutation (pas de commutation sur PR long par exemple).

Critère de commutation DDD(R) è ADI(R)

Après avoir commuté en mode DDD, le dispositif contrôle régulièrement la conduction AV dans l'attente de revenir au mode ADI. La première vérification de la conduction AV survient 1 minute après la commutation en mode DDD. Au cours de cette vérification, le dispositif passe en mode de stimulation ADI pendant un cycle. Si l'intervalle A-A suivant comprend un battement ventriculaire détecté, le contrôle de la détection a réussi. Le dispositif reste en mode de stimulation ADI. Si l'intervalle A-A suivant n'inclut pas de battement ventriculaire détecté (possibilité d'une onde P bloquée), le contrôle de la conduction a échoué et le dispositif repasse en mode DDD. L'intervalle séparant chaque contrôle de la conduction est alors doublé (2, 4, 8...minutes jusqu'à un maximum de 16 heures).

Si le patient est en bloc auriculo-ventriculaire complet, le dispositif fonctionne en mode DDD de manière persistante. Toutes les 16 heures, le dispositif vérifie la présence de conduction AV, ce qui résulte en un battement déficitaire. Tous les paramètres associés au mode DDD s'appliquent.

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  1. le stimulateur fonctionne en mode ADIR
  2. à la suite d’une onde P bloquée, le stimulateur fournit une impulsion de stimulation ventriculaire de secours 80 ms après l'intervalle d'échappement AA
  3. le stimulateur commute en mode DDDR (2 ondes P bloquées sur 4)

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  1. le stimulateur fonctionne en mode DDDR
  2. le stimulateur effectue une vérification de la conduction AV ; conduction AV est détectée
  3. le stimulateur commute en mode ADIR

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  1. maintien en mode DDDR après une vérification de la conduction AV
  2. le stimulateur effectue une vérification de la conduction AV, aucune conduction AV n’est détectée
  3. le stimulateur continue de fonctionner en mode DDDR

Il n'est pas possible de visualiser les EGMs des commutations de mode (non stockés dans les mémoires du dispositif).

ABBOTT : algorithme VIP

Il n'existe pas à proprement parler de mode spécifique. L'algorithme VIP correspond à un hystérisis du délai AV. Pour favoriser le retour d'une conduction spontanée, le dispositif allonge temporairement son délai AV (jusqu’à un maximum de 450 ms). La recherche de conduction spontanée n'est réalisée que pour des fréquences inférieures à 110 bpm.  Si à la fin du délai AV prolongé aucun évènement ventriculaire spontané n’est détecté, une stimulation ventriculaire est délivrée. Il ne peut donc pas y avoir d’onde P bloquée pendant cette recherche, une stimulation ventriculaire survenant toujours à la fin du délai AV prolongé en l’absence de détection ventriculaire. En revanche, l'allongement temporaire du délai AV peut favoriser la survenue d'une TRE.

Activation du VIP

Recherche d’une conduction spontanée avec allongement temporaire du délai AV;

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On voit dans cet exemple, la présence d’une onde R les 3 intervalles avec délai AV prolongé; le dispositif continue à fonctionner avec un délai AV long;

Désactivation du VIP

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Dans cet exemple, la conduction atrio-ventriculaire s'altère avec présence de 3 ventricules stimulés malgré un délai AV long (350 ms) entrainant un retour à la programmation avec un délai AV plus court (220 ms);

Programmation du VIP

3 paramètres peuvent être programmés :

  • l’Extension VIP™ qui correspond à l'extension du délai AV qui est appliquée au délai AV programmé (stimulé ou détecté) pour rechercher une conduction spontanée
  • l’Intervalle de recherche qui correspond à l'intervalle de temps entre chaque recherche de conduction spontanée (30 secondes, 1, 3, 5, 10 ou 30 minutes)
  • le nombre de cycles qui correspond au nombre de cycles consécutifs avec délai AV prolongé durant lesquels la recherche d'une conduction spontané se produit (1, 2 ou 3 cycles)

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Il est possible de visualiser l'histogramme de conduction atrio-ventriculaire dans les mémoires du stimulateur.

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Il est également possible de programmer une alerte spécifique de télémédecine quand le pourcentage de stimulation ventriculaire dépasse un seuil programmable.

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SORIN : mode SafeR

Le mode SafeR est un mode spécifique permettant un fonctionnement en mode ADI quand la conduction est préservée avec commutation en mode DDD pour les différents degrés de BAV (BAVI, BAV II, BAV III, pause). Il existe donc différents critères de commutation.

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Commutation “ADI” è DDD

Le stimulateur fonctionne en ADI avec monitorage permanent de la conduction atrio-ventriculaire. Il commute en mode DDD en fonction de 4 critères:

BAV III

Commutation en mode DDD si 2 évènements auriculaires consécutifs sont bloqués (paramètre non programmable).

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BAV II

Commutation en mode DDD si 3 évènements auriculaires non consécutifs bloqués sur 12 cycles (paramètre non programmable).

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BAV I

Commutation en mode DDD si PR patient > PR long programmé, 6 fois de suite

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Pour ce critère de BAV I, possibilité de programmation à l’effort (commutation possible uniquement à l’effort) ou effort + repos (commutation possible au repos et à l’effort).

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Possibilité de programmer différentes valeurs définissant le PR long.

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Pause ventriculaire

Commutation en mode DDD si pause ventriculaire supérieure à une valeur programmée (2, 3 ou 4 secondes).

Retour en DDD è “ADI”

Le stimulateur re-commute en ADI dans 2 circonstances :

Après 12 évènements ventriculaires détectés consécutifs (non programmable)

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Systématiquement après 100 cycles stimulés (non programmable);

Il y a donc possibilité d'observer des ondes P bloquées au cours de cette nouvelle recherche;

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Commutation durable en DDD

Commutation durable en DDD jusqu’au lendemain à 8 heures du matin en cas de BAV persistant :

Plus de 45 épisodes AAI è DDD par jour   

Plus de 15 épisodes AAI è DDD par jour pendant 3 jours consécutifs

Plus de 50% du temps passé en DDD depuis une heure

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L’appareil commute alors en mode AAI tous les matins à 8 heures et si 12 ondes R consécutives sont détectées.

Un des points forts du fonctionnement de ces stimulateurs réside dans la possibilité de visualiser les EGMs et de comptabiliser les épisodes de commutation.

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