Gestion des arythmies atriales SORIN

 

REPLI DES ARYTHMIES ATRIALES CHEZ SORIN

 

GESTION DU FLUTTER CHEZ SORIN

Pas d’algorithme de ce type ; quand un flutter 2/1 survient, il est nécessaire de raccourcir la durée du blanking atrial post-stimulation ventriculaire. 

ALGORITHMES DE PREVENTION DE LA FA CHEZ SORIN

Overdrive du rythme sinusal

L'objectif est d'assurer une stimulation atriale permanente légèrement supérieure au rythme sinusal pour prévenir la survenue d'une FA  en réduisant l'intervalle de stimulation atriale (-50 ms) à la suite de la détection d'ondes P non accélérées (détection en dehors de la fenêtre INOV (et hors fenêtre de DARA)). Cette fonction est limitée par une Fréquence maximale d’overdrive programmable. Par défaut cet algorithme est inactif.

Pour éviter une accélération inappropriée sur des extrasystoles atriales tardives, il existe une fenêtre spécifique (la fenêtre INOV, INappropriate OVerdriving). La valeur de cette fenêtre de surveillance des ESA tardives est basée sur le temps de conduction AR ou PR et de la Fréquence max d’overdrive. Si une détection d'ondes P survient dans la fenêtre INOV la fonction Overdrive du rythme sinusal est inhibée.

pm_19_situations_arythmies_fa11.png

Après 16 cycles "overdrivés" la fréquence de stimulation décroît avec le lissage programmé (par défaut très lent). La Fréquence max de l’overdrive est ici programmée à 100 min-1.

pm_19_situations_arythmies_fa12.png

pm_19_situations_arythmies_fa13.png

Suppression de pause sur ESA

L'objectif de cet algorithme est d'éviter la survenue d'une fibrillation atriale  sur une succession cycle court atrial (extrasystole), cycle long (pause compensatrice).

pm_19_situations_arythmies_fa14.png

Sur une ESA isolée "tardive" (avec un couplage supérieur à plus de 50% du dernier intervalle  P-P), l’algorithme déclenche un délai AV automatique et d’un intervalle d'échappement intermédiaire.

pm_19_situations_arythmies_fa15.png

Accélération de fréquence sur ESA

Pour réduire le nombre d'extrasystole, cet algorithme autorise une accélération de fréquence (~ 5 min-1) temporairement (24 cycles) suite à des extrasystoles atriales isolées fréquentes (séparées par un maximum de 15 cycles atriaux normaux). Par défaut cet algorithme est inactif. La phase d’accélération est arrêtée si la fréquence maximale d’accélération est atteinte ou si le compteur maximal d'ESA est atteint. Ces deux critères d’arrêt sont non programmables. Cet arrêt est suivi par un lissage "définitif" jusqu’à la fréquence de base.

La fréquence maximale d’accélération est calculée comme suit: si la fréquence atriale est inférieur à 90 min-1, l'intervalle d'échappement représente 75% de la moyenne des huit derniers intervalles P-P juste avant la première ESA. Dans le cas contraire, l'intervalle d'échappement représente  75% de la moyenne des huit derniers intervalles P-P juste avant la première ESA + 50 ms.

pm_19_situations_arythmies_fa16.png

Repli des arythmies chez Sorin

Principe de l’algorithme de repli
 

L’identification de l’arythmie repose sur :

  • une fréquence atriale au delà de laquelle le stimulateur commute automatiquement en mode DDI (Le repli ne survient que si la fréquence atriale est supérieure à 120 min-1 ; ce paramètre ne peut pas être modifié)
     
  • la détection d’une accélération brutale du rythme auriculaire basée sur une fenêtre dynamique de prématurité = fenêtre de Détection de l’Accélération du Rythme Atrial (DARA)
     
  • une confirmation basée sur un traitement statistique de l'arythmie atriale en cas de sous détection atriale

La DARA

La DARA est déclenchée sur chaque évènement auriculaire stimulé ou détecté normal. Sa durée, calculée de façon dynamique, dépend de la fréquence sinusale.

  • lorsque le rythme sinusal est inférieur à 80 min-1, la DARA représente 62.5 % de l’intervalle P-P précédent
     
  • quand le rythme sinusal est supérieur (ou égal) à 80 min-1, la DARA représente 75 % de l’intervalle P-P précédent 

pm_19_situations_arythmies_a17.png

Phase de suspicion d’arythmie atriale (N:1)
 

Au début de l’installation du rythme rapide atrial, un délai AV court peut être déclenché sur certaines détections d’ondes P en DARA si et seulement si l’intervalle R-V ou V-V qui serait appliqué est supérieur à 500 ms. Cela permet d’éviter une stimulation ventriculaire trop rapide en début d’épisode avant la commutation en mode asynchrone. Durant cette phase de suspicion de trouble du rythme atrial, tous les évènements auriculaires détectés sont notés par des marqueurs en périodes réfractaires (petits « p »). La valeur de la DARA est alors figée à celle de la DARA ayant détectée la toute première ESA et ne peut excéder 500 ms. Le délai AV court pouvant être déclenché après certaines détections d’ondes P en DARA est de 30 ms (non programmable). 

pm_19_situations_arythmies_a18.png

Les cycles ventriculaires possédant au moins une détection atriale en fenêtre de DARA sont considérés « suspicieux ».

Fonctionnement de l’algorithme de repli

La fonction de repli comprend trois phases distinctes: une phase de suspicion/confirmation, une phase de dissociation et une phase de réassociation.

Phase de suspicion/confirmation
 

Dès qu’un cycle ventriculaire avec suspicion d’arythmie atriale est détecté, l’algorithme de Repli commence une analyse sur 32 cycles ventriculaires (analyse répétée par bloc de 32 cycles ventriculaire si nécessaire).

L'arythmie auriculaire est confirmée si l'un des deux critères suivants est atteint:

  • 28 cycles ventriculaires ou plus sont en suspicion au cours des 32 derniers cycles ventriculaires (critère primaire)
     
  • 18 cycles ventriculaires ou plus sont en suspicion au cours des deux derniers blocs de 32 cycles ventriculaires (critère secondaire)

Le critère primaire est en général atteint en 15 secondes environ. Le critère secondaire peut permettre un repli en dépit d’une sous détection atriale.

pm_19_situations_arythmies_a19.png

Phase de dissociation
 

Une fois un des critères de Repli atteint, le mode de stimulation commute d’un mode synchrone (DDD ou AAI-SafeR) vers un mode asynchrone (DDI). La fréquence de stimulation ventriculaire diminue progressivement (l'intervalle d'échappement ventriculaire augmente de 30 ms tous les 12 cycles) vers la fréquence de base, la fréquence asservie, ou la fréquence de repos. 

pm_19_situations_arythmies_a20.png

Phase de réassociation
 

Dès que l'arythmie auriculaire cesse et que le rythme sinusal reprend, la fréquence de stimulation ventriculaire est progressivement adaptée pour atteindre le rythme sinusal. La réassociation A-V n’a lieu qui si les fréquences auriculaire et ventriculaire sont plus lentes que 110 min-1. Une RétroPwatch de 500 ms est appliquée sur le premier ventricule réassocié pour éviter le démarrage d’une TRE. 

pm_19_situations_arythmies_a21.png

Programmation du repli
 

La fonction est activée par défaut.

pm_19_situations_arythmies_a22.png

Interrogations des mémoires
 

Dès l’écran Résumé, une observation est notée indiquant:

  1. Le temps passé en repli (en %)
     
  2. La fréquence ventriculaire durant les périodes en repli

pm_19_situations_arythmies_a23.png

Un autre moyen d’accéder aux épisodes de repli est de cliquer sur Diagnos. AIDA puis sur l’onglet Arythmie.

pm_19_situations_arythmies_a24.png

pm_19_situations_arythmies_a25.png

Une vision détaillée hebdomadaire ou journalière montre - la durée de la FA (temps en repli) – le nombre d’épisodes de FA – la fréquence ventriculaire - le pourcentage de détections ventriculaires. 

pm_19_situations_arythmies_a26.png

pm_19_situations_arythmies_a27.png