Optimisation du délai AV chez un patient non dépendant

Tracé
N° 17
Constructeur Boston Scientific Prothèse CRT Chapitre Optimisation des délais AV et délais VV
Patient

Homme de 67 ans implanté d’un défibrillateur triple chambre Cognis dans le cadre d’une myocardiopathie dilatée avec bloc de branche gauche; au cours d’une consultation, modification du délai AV et enregistrement des tracés suivants.

Tracé

 

  1. le délai AV spontané est programmé court (80 ms); rythme détecté dans l’oreillette et stimulé en biventriculaire; probable capture biventriculaire complète;
  2. délai AV spontané programmé à 110 ms; aspect modifié du ventriculogramme correspondant  à une fusion avec un aspect plus fin que la capture biventriculaire complète;
  3. délai AV spontané programmé à 140 ms; changement d’axe par rapport au tracé précédent; QRS relativement fin; 
  4. alternance entre ventricules stimulés et ventricules détectés en fonction des variations de la conduction auriculo-ventriculaire spontanée et d'une détection plus ou moins précoce de l'activité atriale;
  5. délai AV détecté programmé à 180 ms; le dispositif détecte le ventricule spontané ce qui inhibe la stimulation; aspect de bloc de branche gauche avec précession du ventricule droit sur le ventricule gauche;
  6. programmation de l’algorithme de trigger (détection ventriculaire droite et stimulation biventriculaire); aspect de QRS fusionné (aspect différent et plus fin que le QRS spontané).
Commentaires

Ces tracés illustrent les spécificités du réglage du délai AV chez un patient non dépendant: modifier le délai AV interfère avec la qualité du remplissage mais également avec le degré de capture biventriculaire et de fusion avec l’activation intrinsèque. Toute la difficulté de l’optimisation du délai AV réside ici dans la difficulté de définir si un certain degré de fusion est bénéfique pour le patient. Un des rares éléments de certitude est que le dispositif de resynchronisation a été implanté pour modifier la séquence d’activation ventriculaire du patient jugée délétère à sa fonction cardiaque. Même si il est difficile de déterminer quelle séquence d’activation est optimale, il semble indispensable qu’elle soit réellement différente de celle observée avant l’implantation. Un degré trop important de fusion ne semble donc pas souhaitable.

Chez ce patient, la fonction trigger permet de modifier l’aspect du QRS et d’en réduire significativement la durée par rapport au rythme spontané. Chez les patients avec bloc de branche gauche, l’activation du ventricule droit précède celle du ventricule gauche et déclenche la stimulation biventriculaire ce qui explique une possible fusion entre l’activité spontanée et l’activité en provenance de la stimulation ventriculaire gauche. Il est possible de programmer ce type d’algorithme chez les patients avec bloc de branche gauche et dysfonction de la sonde auriculaire droite (défaut de détection) en faisant fonctionner le dispositif selon un mode « VVT ».

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