Tachycardie sinusale, Wenckebach et effet pro-arythmogène
Tracé
Constructeur Boston Scientific
Prothèse CRT
Chapitre Optimisation des délais AV et délais VV
N° 15
Patient
Homme de 61 ans implanté d’un défibrillateur triple chambre Cognis dans le cadre d’une myocardiopathie ischémique avec bloc de branche gauche; consultation pour choc électrique ressenti lors d'un effort nocturne.
Tracé
Premier épisode diagnostiqué TRE stocké dans les mémoires;
- détection atriale et stimulation biventriculaire à la fréquence maximale (500 ms, 120 bpm);
- à la suite de la détection de 16 cycles AS-BV consécutifs à la fréquence maximale avec un intervalle BV-AS stable, diagnostic de TRE (PMT-B);
- allongement de la PRAPV (500 ms) sur un cycle; l'activité atriale tombe dans la PRAPV et ne déclenche pas de délai AV;
- reprise de la stimulation à la fréquence capteur (AP-Sr);
- poursuite de la tachycardie sinusale à la fréquence maximale;
- même séquence avec nouvelle activité atriale non synchronisée;
- même séquence;
Tracé 15b
Second épisode stocké dans les mémoires survenant quelques minutes après: épisode de TV ayant nécessité un choc électrique maximal;
- tachycardie sinusale dépassant la fréquence maximale; allongement progressif du délai AV puis activité atriale tombant dans la PRAPV (fonctionnement Wenckebach);
- à la suite de l'activité atriale n'ayant pas entrainé de délai AV et de stimulation ventriculaire (cycle long), début d'une TV rapide détectée en zone de FV;
- algorithme Quick Convert (ATP avant la charge en zone de FV); burst de 8 stimuli;
- burst inefficace avec poursuite de la TV et charge des condensateurs; un choc est délivré en fin de charge (non visualisé sur ce tracé) qui permet d'interrompre la TV.
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Ce tracé illustre le risque associé avec un fonctionnement de type Wenckebach à l'effort. Comme expliqué précédemment, quand la fréquence sinusale dépasse la fréquence maximale de suivi chez un patient dépendant, le dispositif ne peut plus suivre l'activité atriale en 1/1 et allonge son délai AV jusqu'à la survenue d'une onde P bloquée. Dans une majorité de cas, ces épisodes restent pauci ou asymptomatiques (en fonction du ratio ondes P bloquées/ondes P conduites). Ce tracé illustre un problème rare mais préoccupant où l'association contexte catécholergique, myocardiopathie ischémique et succession cycle long - cycle court à la suite de l'onde P bloquée favorise le déclenchement d'une arythmie ventriculaire très rapide. L'interrogation des mémoires retrouvait 3 épisodes d'arythmie ventriculaire survenant tous dans ce contexte spécifique.
Chez ce patient ne présentant pas de conduction rétrograde au repos (possible présence d'une conduction rétrograde à l'effort toutefois), il est probablement souhaitable de déprogrammer l'algorithme anti-TRE (responsable sur le premier épisode d'une onde P bloquée avec cycle long - cycle court) et d'augmenter la fréquence maximale synchrone pour éviter le fonctionnement Wenckebach.