Tachycardie sinusale, Wenckebach et effet pro-arythmogène

Tracé
N° 15
Constructeur Boston Scientific Prothèse CRT Chapitre Optimisation des délais AV et délais VV
Patient

Homme de 61 ans implanté d’un défibrillateur triple chambre Cognis dans le cadre d’une myocardiopathie ischémique avec bloc de branche gauche; consultation pour choc électrique ressenti lors d'un effort nocturne.

Tracé

Premier épisode diagnostiqué TRE stocké dans les mémoires;

  1. détection atriale et stimulation biventriculaire à la fréquence maximale (500 ms, 120 bpm);
  2. à la suite de la détection de 16 cycles AS-BV consécutifs à la fréquence maximale avec un intervalle BV-AS stable, diagnostic de TRE (PMT-B);
  3. allongement de la PRAPV (500 ms) sur un cycle; l'activité atriale tombe dans la PRAPV et ne déclenche pas de délai AV;
  4. reprise de la stimulation à la fréquence capteur (AP-Sr);
  5. poursuite de la tachycardie sinusale à la fréquence maximale;
  6. même séquence avec nouvelle activité atriale non synchronisée;
  7. même séquence;

Tracé 15b

Second épisode stocké dans les mémoires survenant quelques minutes après: épisode de TV ayant nécessité un choc électrique maximal;

  1. tachycardie sinusale dépassant la fréquence maximale; allongement progressif du délai AV puis activité atriale tombant dans la PRAPV (fonctionnement Wenckebach);
  2. à la suite de l'activité atriale n'ayant pas entrainé de délai AV et de stimulation ventriculaire (cycle long), début d'une TV rapide détectée en zone de FV;
  3. algorithme Quick Convert (ATP avant la charge en zone de FV); burst de 8 stimuli;
  4. burst inefficace avec poursuite de la TV et charge des condensateurs; un choc est délivré en fin de charge (non visualisé sur ce tracé) qui permet d'interrompre la TV.
Commentaires

Ce tracé illustre le risque associé avec un fonctionnement de type Wenckebach à l'effort. Comme expliqué précédemment, quand la fréquence sinusale dépasse la fréquence maximale de suivi chez un patient dépendant, le dispositif ne peut plus suivre l'activité atriale en 1/1 et allonge son délai AV jusqu'à la survenue d'une onde P bloquée. Dans une majorité de cas, ces épisodes restent pauci ou asymptomatiques (en fonction du ratio ondes P bloquées/ondes P conduites). Ce tracé illustre un problème rare mais préoccupant où l'association contexte catécholergique, myocardiopathie ischémique et succession cycle long - cycle court à la suite de l'onde P bloquée favorise le déclenchement d'une arythmie ventriculaire très rapide. L'interrogation des mémoires retrouvait 3 épisodes d'arythmie ventriculaire survenant tous dans ce contexte spécifique.

Chez ce patient ne présentant pas de conduction rétrograde au repos (possible présence d'une conduction rétrograde à l'effort toutefois), il est probablement souhaitable de déprogrammer l'algorithme anti-TRE (responsable sur le premier épisode d'une onde P bloquée avec cycle long - cycle court) et d'augmenter la fréquence maximale synchrone pour éviter le fonctionnement Wenckebach. 

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