Ecoute croisée et surdétection ventriculaire
Tracé
Constructeur Medtronic
Prothèse CRT
Chapitre Réglage des paramètres d'adaptation
N° 17
Patient
Homme de 68 ans, implanté d’un défibrillateur triple chambre Concerto II CRT-D dans le cadre d’une myocardiopathie ischémique avec bloc auriculo-ventriculaire complet et épisodes d’arythmie atriale; implantation d’une sonde bipolaire "vraie" au niveau du septum ventriculaire; multiples épisodes de lipothymie.
Tracé
Episode de détection ventriculaire enregistré dans les mémoires;
- probable arythmie atriale et stimulation biventriculaire;
- rythme spontané atrial et ventriculaire (rapport 1/1 avec ventricules et oreillettes quasi-synchrones);
- reprise de la stimulation biventriculaire;
Episode de TV non soutenue enregistré dans les mémoires;
- épisode diagnostiqué TV non soutenue;
- arythmie atriale et stimulation biventriculaire; les ventricules stimulés sont détectés dans l’oreillette (écoute croisée V/A); on peut également voir au niveau du canal ventriculaire l’existence d’un signal non détecté de petite taille précédant les différents signaux atriaux;
- probable écoute croisée (A/V) avec détection du signal auriculaire par le canal ventriculaire avec inhibition de la stimulation biventriculaire et pause de 2 à 3 secondes; le signal auriculaire qui était présent auparavant mais n’était pas détecté, est à présent détecté; ces événements sont notés TS dans le ventricule, en zone de TV;
- reprise de la stimulation biventriculaire;
Lors de la consultation, interrogation du dispositif avec sensibilité ventriculaire droite programmée à 0.5 mV;
EGM1: EGM atrial, EGM2: EGM ventriculaire du canal de détection, EGM3: EGM ventriculaire du canal far-field;
- arythmie atriale et stimulation biventriculaire;
- modification de la programmation (dispositif rendu plus sensible avec programmation d’une sensibilité ventriculaire à 0.3 mV);
- écoute croisée; surdétection ventriculaire de l’activité atriale survenant lors de l’inspiration; pause ventriculaire (faux diagnostic de TV non soutenue);
- reprise de la stimulation biventriculaire;
- reprogrammation d’une sensibilité ventriculaire à 0.5 mV;
- arythmie atriale et stimulation biventriculaire;
- programmation de l’algorithme de réponse aux évènements détectés et d’une sensibilité ventriculaire de 0.3 mV;
- surdétection ventriculaire lors d’une inspiration mais pas de pause car stimulation biventriculaire sur détection ventriculaire (VVT); les marqueurs sont difficilement identifiables (fusion entre VS et BV); ce type de stimulation est limité en fréquence; cependant l’appareil est moins sensible après une stimulation qu’après une détection et les premiers signaux post-stimulation ne sont pas détectés (détection en fin de cycle quand la détection est maximale) expliquant une fréquence de stimulation limitée;
- arrêt de la surdétection;
- nouvelle surdétection en fonction du cycle respiratoire.
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Ce patient dépendant avait présenté de multiples épisodes de lipothymie dans le cadre d’une écoute croisée de l’activité arythmique atriale par le canal ventriculaire induisant une inhibition de la stimulation ventriculaire et une pause cardiaque. Cette surdétection variait en fonction des cycles respiratoires, apparaissait à l’inspiration et n’induisait que des pauses de courte durée ce qui explique l'absence de syncope.
Il n’existe pas de période de blanking ventriculaire post-détection atriale pouvant protéger le dispositif contre ce type de surdétection ventriculaire. De surcroit, le signal atrial était d’abord entendu par le canal ventriculaire puis par le canal atrial ce qui aurait annulé l’efficacité d’un tel blanking.
Deux options peuvent être privilégiées dans ce cadre :
La troisième option consiste à réduire la sensibilité ventriculaire ce qui majore le risque de sous-détection d'une arythmie ventriculaire véritable. Une reprogrammation de la sensibilité ventriculaire à 0.6 mV a permis de supprimer ces épisodes de surdétection. La réalisation d’une procédure d’induction de FV a permis de vérifier une bonne détection de l’arythmie ventriculaire en dépit de l’altération de la programmation de la sensibilité ventriculaire.