Perte de capture ventriculaire gauche diagnostiquée par télémédecine
Tracé
Constructeur Medtronic
Prothèse CRT
Chapitre Stimulation ventriculaire gauche
N° 6
Patient
Homme de 64 ans implanté d’un défibrillateur triple chambre Concerto II CRT-D dans le cadre d’une myocardiopathie ischémique avec bloc de branche gauche; stimulation phrénique invalidante pour le patient; réglage d’une amplitude de stimulation (1.5 Volts/0.4 ms) avec une marge minime par rapport au seuil mais absence de stimulation diaphragmatique; suivi par télémédecine; réception d’un tracé EGM dans le cadre d’une alerte Optivol avec persistance de statistiques indiquant une stimulation biventriculaire permanente.
Tracé
Téléconsultation de routine réalisée tous les 3 mois en l’absence d’alerte; patient asymptomatique; succession de cycles AS-BV;
- probable capture biventriculaire;
- probable perte de capture ventriculaire gauche intermittente; l’aspect de l‘EGM n’est pas modifié sur le canal bipolaire ventriculaire droit; en revanche modification de l’aspect sur l’EGM distale VG/spire VD avec visualisation, après la stimulation, de l’activation provenant de la sonde ventriculaire droite;
Le diagnostic n’a pas été posé par le médecin assurant le suivi; quelques jours plus tard, alerte Opitvol et téléconsultation complète;
- perte de capture permanente ventriculaire gauche;
- le pourcentage de stimulation biventriculaire reste à 100%;
- indice de surcharge pulmonaire qui atteint le seuil programmé.
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Ce tracé montre un des intérêts et aussi la difficulté d’un suivi par télémédecine chez les patients resynchronisés. Le réglage de ce patient était initialement très précis puisqu’il permettait une capture ventriculaire gauche efficace et permanente (marge modeste par rapport au seuil de 1.25 V/0.5 ms) sans stimulation phrénique (seuil de stimulation phrénique à 2 Volts/0.5 ms). Le premier tracé est reçu dans le cadre d’une téléconsultation programmée où les différentes données provenant du dispositif ainsi qu'un tracé EGM sont transmis. L’analyse rapide du tracé n’a pas permis le diagnostic de perte de capture intermittente ventriculaire gauche. Quelques jours plus tard, la perte de capture devient permanente et est associée avec la survenue de signes congestifs et d’une augmentation de l’indice de surcharge pulmonaire. Un second tracé est transmis dans le cadre de l’alerte Optivol. L’analyse de ce second tracé met en évidence la perte de capture ventriculaire gauche en dépit d’une stimulation biventriculaire permanente. Ce patient a été reconvoqué avant la survenue de symptômes plus importants et a bénéficié d’une augmentation temporaire de son traitement diurétique per os. Les tests de seuil VG ont confirmé le diagnostic. Une modification de la configuration de stimulation ventriculaire gauche a permis de récupérer une capture effective sans stimulation phrénique avec normalisation de l’impédance thoracique.
Ce cas illustre l’intérêt d’un diagnostic précoce de défaut de stimulation ventriculaire pour éviter une hospitalisation qui serait peut-être survenue. Il illustre aussi l’importance de bien analyser, dans le détail, les informations transmises.