Perte de la stimulation biventriculaire sur PR long et onde P dans la PRAPV
Tracé
Constructeur Medtronic
Prothèse CRT
Chapitre Réglage des paramètres d'adaptation
N° 19
Patient
Homme de 65 ans implanté d’un défibrillateur triple chambre Protecta XT CRT-D dans le cadre d’une myocardiopathie primitive avec dysfonction sinusale, bloc de branche gauche et PR long; contrôle du dispositif 6 mois après l’implantation et mise évidence d’épisodes de détection ventriculaire.
Tracé
Episode de détection ventriculaire enregistré dans les mémoires;
- détection atriale et stimulation biventriculaire (AS-BV);
- probable doublet ventriculaire;
- activité atriale dans la PRAPV, absence de délai AV et de stimulation biventriculaire;
- succession de cycles AR-VS avec perte prolongée de la stimulation biventriculaire;
Test de seuil ventriculaire droit en mode VDI, 90 battements/minute;
- capture ventriculaire avec rythme auriculaire dissocié puis conduction de l’oreillette vers le ventricule : cycles AS-VS avec PR long; interruption du test;
- lors de la dernière stimulation du test de seuil (VP), allongement de la PRAPV; l’activité sinusale tombe dans la PRAPV;
- succession de cycles AR-VS avec PR long et onde P sinusale dans la PRAPV;
- pause sinusale modérée mais suffisante pour que l’onde P ne soit plus dans la PRAPV;
- reprise de la stimulation biventriculaire;
Modification de la programmation (algorithme de reprise du synchronisme atrial sur marche) et retour au domicile;
Nouvel épisode de détection ventriculaire enregistré dans les mémoires;
- détection atriale et stimulation biventriculaire (AS-BV);
- probable quadruplet ventriculaire;
- activité atriale dans la PRAPV, absence de délai AV et de stimulation biventriculaire; succession de cycles AR-VS avec perte prolongée de la stimulation biventriculaire;
- intervention de l’algorithme de reprise du synchronisme atrial; raccourcissement de la PRAPV; reprise de la stimulation biventriculaire.
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Cet exemple illustre une cause relativement fréquente de baisse du pourcentage de stimulation biventriculaire chez les patients avec PR long. A la suite d’une perte de synchronisme atrio-ventriculaire (ESV, seuil de stimulation …), une onde P se retrouve dans la PRAPV, n’induit pas de délai AV ce qui engendre la survenue d’un ventricule spontané conduit après un PR long. La probabilité que l’onde P tombe dans la PRAPV et que le phénomène s’entretienne est d’autant plus forte que le PR est long, que la fréquence sinusale est rapide, et que différents algorithmes sont programmés (extension de la PRAPV après une ESV ou une procédure de seuil, PRAPV automatique). La programmation de ces algorithmes doit donc être discutée au cas par cas chez les patients resynchronisés particulièrement chez ceux avec PR long (risque plus élevé de survenue de ce type de phénomène avec risque de TRE théoriquement moindre en présence d’une conduction altérée). La programmation de l’algorithme de reprise de synchronisme atrial permet d’interrompre la répétition de ces cycles. Cet algorithme doit donc être programmé systématiquement sur Marche particulièrement chez les patients avec PR long. Le principe de cet algorithme est de détecter une succession de cycles AR-VS entrainant une perte de la stimulation biventriculaire puis de l'interrompre en raccourcissant temporairement la PRAPV pour permettre une reprise du synchronisme atrio-ventriculaire. En effet, l'activité sinusale est classée AS et est donc suivie d'un délai AV et d'une stimulation biventriculaire. L'onde P qui suit n'est plus dans la PRAPV (intervalle AS-BV court donc intervalle BV-AS long) ce qui casse le cercle vicieux.