Perte de la stimulation biventriculaire sur une écoute croisée atrio-ventriculaire

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Tracé
N° 18
Constructeur Medtronic Prothèse CRT Chapitre Réglage des paramètres d'adaptation
Patient

Homme de 77 ans implanté d’un défibrillateur triple chambre Consulta CRT-D dans le cadre d’une myocardiopathie valvulaire mitrale avec bloc de branche gauche et PR long; contrôle du dispositif 3 mois après l’implantation et mise en évidence d’épisodes de détection ventriculaire; sonde ventriculaire droite positionnée au septum et non déplacée à la radiographie pulmonaire.
Tracé

Episode de détection ventriculaire enregistré dans les mémoires;

  1. stimulation atriale et stimulation biventriculaire (AP-BV);
  2. stimulation atriale et détection de 2 ventricules spontanés avec un  intervalle de couplage fixe de 270-280 ms;

Interrogation du dispositif et enregistrement de tracés; EGM1 : EGM atrial, EGM2 : EGM ventriculaire du canal de détection, EGM3 : EGM ventriculaire du canal far-field;

  1. stimulation atriale et stimulation biventriculaire (AP-BV);
  2. stimulation atriale et détection de 2 ventricules spontanés; probable écoute croisée : la dépolarisation atriale est entendue par le canal ventriculaire après la fenêtre de sécurité (premier marqueur VS); le second VS correspond à la détection du ventricule spontané;
  3. baisse de la sensibilité ventriculaire (de 0.3 à 0.5 mV);
  4. absence d’écoute croisée.
Commentaires

Ce tracé illustre un cas relativement rare de perte de la stimulation biventriculaire à la suite d’une écoute croisée AV après stimulation atriale. Une stimulation atriale déclenche 2 périodes de protection au niveau ventriculaire pour éviter l’écoute croisée :

  1. le blanking ventriculaire post stimulation atriale non programmable sur les nouvelles plateformes de défibrillateur triple chambre (30 ms); il s’agit d’une période où aucune détection ventriculaire n’est possible;
  2. la fenêtre de sécurité qui se termine 110 ms après la stimulation atriale; sa durée n’est pas programmable. Il est en revanche possible de déprogrammer ce paramètre (programmation sur arrêt); cela n’est pas souhaitable car l’écoute croisée tardive de la stimulation atriale ou de la dépolarisation atriale peut conduire à une asystolie chez un patient dépendant ou à une perte de la stimulation biventriculaire chez le patient non dépendant du fait de l’inhibition ventriculaire induite;

Ce tracé est relativement rare car l’écoute croisée survient après la fin de la fenêtre de sécurité qui était programmée sur marche. En effet, la dépolarisation atriale post-stimulation est très prolongée chez ce patient et est détectée dans le ventricule plus de 110 ms après le stimulus atrial.

Les options sont relativement similaires à celles du tracé précédent :

  1. repositionner la sonde ventriculaire droite;
  2. reprogrammer la polarité de détection ventriculaire (inefficace chez ce patient) ou altérer la détection ventriculaire; une programmation de la sensibilité à 0.6 mV a permis de supprimer la surdétection; une induction a permis de valider la détection correcte d’une FV avec cette nouvelle programmation. 
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