Fibrillation ventriculaire traitée par un choc électrique de moyenne amplitude
Tracé
Constructeur Abbott
Prothèse DAI
Chapitre Thérapies
N° 2
Patient
Homme de 64 ans avec myocardiopathie ischémique implanté en prévention secondaire d’une mort subite récupérée (défibrillateur Abbott) ; patient en FA permanente ; consultation pour malaise sans perte de connaissance et choc électrique ;
Tracé
Une seule zone de FV à 207 battements/minute; 12 cycles en zone de FV sont nécessaires au diagnostic; sensibilité programmée à 0.5 mV; premier choc à 15 Joules puis 5 chocs aux capacités maximales (36 Joules) ; mode de stimulation VVI 40 battements/minute ; mode post-choc VVI 50 battements/minute
- rythme spontané (VS) ;
- patient en FA avec extrasystoles ventriculaires, fréquentes, monomorphes à temps de couplage relativement fixe (320 ms) ;
- nouvelle extrasystole ventriculaire (même morphologie, même couplage) déclenchant une arythmie polymorphe rapide ; les premiers cycles sont non classés (intervalle en zone de FV mais discordance avec la moyenne des cycles précédents toujours dans la zone sinusale) ;
- mode épisode (VVI identique au mode permanent programmé) après 4 cycles F ;
- épisode de FV détecté par l’appareil (après 12 cycles F), déclenchement de l’enregistrement de l’EGM et début de la charge des condensateurs (*);
- fin de la charge des condensateurs qui a duré 3.6 secondes pour 15 Joules ; les 6 cycles rapides nécessaires à la confirmation de l’arythmie sont détectés pendant la charge (F souligné) ;
- confirmation en fin de charge (charge terminée ; au moins 6 cycles rapides détectés depuis le début de la charge ; pas de choc sur le cycle suivant la fin de charge ; choc délivré sur un cycle dont l’intervalle instantané et l’intervalle moyen ne sont pas en zone sinusale) ;
- choc électrique synchronisé sur le deuxième cycle (en zone de FV) suivant la fin de la charge ;
- choc efficace et arrêt de l’arythmie ventriculaire ; l’épisode a duré environ 6 à 7 secondes ; probable réduction de l’arythmie atriale et retour en rythme sinusal (rythme ventriculaire régulier) ; retour en rythme sinusal diagnostiqué par l’appareil ; le diagnostic de retour sinusal porté par l’appareil ne traduit pas le fait que le rythme soit réellement sinusal (vs FA par exemple) mais traduit le fait que le rythme ventriculaire soit plus lent que la fréquence la plus basse des zones de tachycardie ; mode post-choc (VVI) pendant 30 secondes ;
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En zone de FV, une série de chocs électriques de défibrillation est programmée. L’amplitude du premier choc est programmée soit à la capacité maximale de l’appareil, soit à une valeur moindre de 10 joules, soit à une amplitude plus basse testée lors d’une procédure d’induction. Chez ce patient, l’amplitude du premier choc était programmée à 15 Joules, une amplitude efficace lors de l’induction successive de 2 épisodes de FV en fin d’implantation. Les chocs suivants étaient programmés à amplitude maximale. Programmer un premier choc d'amplitude moyenne (entre 15 et 20 Joules) permet de réduire le temps de charge et le délai entre début de l'arythmie et la délivrance du choc électrique et peut dans certains cas spécifiques permettre de réduire le risque de perte de connaissance (problématique importante chez un conducteur par exemple).
La programmation de l’énergie du premier choc en zone de FV est donc un compromis : une énergie moyenne peut suffire à arrêter la FV après un temps de charge court, mais en cas d’échec, le deuxième choc d’énergie maximale surviendra pour un temps total de FV long ; une énergie d’emblée élevée sera plus efficace sur la FV, mais au prix d’un temps de charge initial plus long.