Induction d’une fibrillation ventriculaire avec défauts de détection
Tracé
Constructeur Abbott
Prothèse DAI
Chapitre Implantation
N° 4
Patient
Homme de 47 ans implanté d’un défibrillateur double chambre Atlas en prévention secondaire d’une tachycardie ventriculaire syncopale sur myocardiopathie hypertrophique avec bloc auriculo-ventriculaire complet post embolisation septale ;
Principaux paramètres programmés (durant la procédure d’induction)
- Une seule zone de FV pour une fréquence supérieure à 187 battements/minute
- 12 cycles en zone de FV sont nécessaires au diagnostic
- Sensibilité programmée à 0.3 mV
- Premier choc à 22.5 Joules, second choc aux capacités maximales (36 Joules) ;
Tracé
- rythme sinusal avec stimulation ventriculaire (AS-VP) ;
- émission de courant continu pendant 2 secondes ;
- phase de blanking durant 600 ms ;
- induction d’une arythmie ventriculaire rapide et polymorphe ; mode épisode au quatrième cycle F ;
- défauts de détection ventriculaire ; le premier signal détecté est d’amplitude correcte, le second n’est pas détecté ; la détection ventriculaire dépend à la fois de l’amplitude et de la pente du signal analysé mais également de l’amplitude du signal précédent ; l’amplification du canal ventriculaire est de 1mm/mV ce qui facilite l’analyse du tracé ; seule la partie positive ou la partie négative (la composante la plus ample) du ventricule est mesurée ; sur ce tracé, on note une variation importante de l’amplitude des ventricules et l’existence de ventricules de très petite amplitude : ces 2 éléments favorisent la sous-détection ;
- ce ventriculogramme est non classé car il y a discordance entre la valeur du cycle en cours hors zone de FV et la moyenne des 3 cycles précédents plus le cycle en cours qui est en zone de FV ;
- défaut prolongé de détection ventriculaire ;
- détection d’un épisode de FV (Déclenchement) et début de la charge des condensateurs (étoiles) ;
- nouveau défaut de détection sur des ventriculogrammes de petite amplitude durant la charge ;
- fin de la charge ;
- pas de choc possible sur le premier cycle suivant la charge ; en dépit de la sous-détection, les cycles sont classés en zone de FV ;
- choc électrique de 656 Volts (22,5 Joules) ; à la suite du choc, il existe une phase de blanking de 1 seconde où aucune détection n’est pas possible et une phase de 2 secondes où aucune stimulation n’est possible ce qui explique le retard avant la survenue du VP (mode DDI qui correspond au mode de l’épisode);
- choc efficace et diagnostic de retour sinusal après 5 cycles VP ou VS consécutifs ; le mode post-choc (DDI) est maintenu pendant 30 secondes après le diagnostic de retour sinusal ;
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Tracés Pacing & Defibrillation
Durant le test d’induction, la sensibilité maximale de la détection ventriculaire est habituellement programmée à la valeur la plus haute disponible (1 mV) de façon à placer le système dans de mauvaises conditions de détection et sensibiliser le test. Une bonne détection de la FV avec cette valeur élevée suggère une bonne marge de sécurité de détection avec la valeur nominale de 0.3 mV qui sera ensuite appliquée. Mais chez ce patient et pour ce test, la sensibilité programmée était de 0,3 mV. Au cours de cette induction, l’opérateur note quelques défauts de détection ventriculaire. Il est important d’analyser minutieusement les tracés d’induction pour ne pas rater ces trous de détection qui ne sont parfois pas évidents à diagnostiquer car ils ne retardent que modérément la survenue du choc. Ces défauts de détection sont favorisés par la grande variabilité de l’amplitude des signaux qui leurrent le contrôle automatique de sensibilité. L'absence de détection de signaux de FV de faible amplitude survient après un signal d'amplitude plus importante. Chez ce patient, la valeur de sensibilité ventriculaire programmée pour le test était de 0,3 mV, et la détection ventriculaire en rythme sinusal, mesurée à 4.1 mV, était de qualité moyenne. L’opérateur a décidé de déplacer la sonde de l’apex du ventricule droit vers la partie haute du septum, site qui permettait une détection correcte. Une nouvelle procédure d’induction a permis aussi de démontrer une détection correcte en FV et une défibrillation efficace.