TV et discrimination simple chambre

Tracé
N° 23
Constructeur Biotronik Prothèse DAI Chapitre Discrimination
Patient

Homme de 48 ans implanté d’un défibrillateur simple chambre Lumax 540 VR-T dans le cadre d’une myocardiopathie ischémique avec fraction d’éjection altérée; rapport événement (couleur jaune) dans le cadre d’une TV1 classifiée; programmation d'une zone de TV1 (400-250 ms) avec discrimination effective (début 20%, stabilité 24 ms).

Tracé

3 canaux sont disponibles: les marqueurs avec les intervalles, le canal de choc (FF : far field) entre le coïl de la sonde ventriculaire et le boitier, le canal de détection ventriculaire droit (VD).

  1. rythme spontané;
  2. doublet ventriculaire;
  3. tachycardie de démarrage brutal détectée au départ en alternance dans la zone de TV1 et de FV; le calcul du début brutal s’effectue sur 8 cycles glissants, la moyenne des quatre derniers intervalles RR est comparée à la moyenne des 4 intervalles RR suivants; le critère est satisfait quand la différence entre ces deux moyennes est supérieure à la valeur programmée du début soudain (20% chez ce patient); sur cet épisode, ce critère est satisfait car mesuré à 61%;
  4. le critère de morphologie n’est pas intégré dans la discrimination pour ce type de dispositif; on peut voir cependant que la morphologie est manifestement différente durant la tachycardie par rapport au rythme spontané sur le canal de détection et sur le canal de choc;
  5. la tachycardie se stabilise; le critère de stabilité est satisfait (rythme considéré comme stable) quand pour un cycle ventriculaire, la différence entre l’intervalle RR et un des 3 intervalles RR précédents est moindre que la valeur programmée (24 ms chez ce patient); pour cet épisode, le critère est satisfait (l’écart entre 1 cycle et les 3 précédents ne dépasse jamais ce seuil de 24 ms); le chiffre de 7 ms retrouvé sur le tableau correspond à la mesure sur les 4 derniers cycles avant la classification de la TV;
  6. classification de l’épisode TV1; le RR moyen lors de la classification initiale correspond à la moyenne des 4 cycles précédant la classification;
  7. une rafale est délivrée (non visualisée);
  8. réduction de l’arythmie.
Commentaires

La détection initiale d'une arythmie repose sur des critères de fréquence et de durée. La notion de fréquence est indispensable mais trop simpliste pour différencier troubles du rythme ventriculaire et arythmies supra-ventriculaires : considérée individuellement, la seule prise en charge de ce critère apporte une sensibilité de 100% mais une spécificité de seulement 60%. La discrimination correspond à la capacité d'un défibrillateur de préciser l’origine supra-ventriculaire ou ventriculaire d’un épisode de tachycardie, à partir des caractéristiques de l’arythmie telle que la stabilité des intervalles RR, le mode de démarrage, l’état de l’association oreillette-ventricule (AV),…, programmés isolément ou en association. Les algorithmes de discrimination ne sont exploités que dans les zones de TV où la détection d’un épisode doit être confirmée par les discriminateurs TV/TSV pour que les thérapies programmées soient délivrées. En zone de FV, le critère de sécurité l’emporte et la détection d’une fréquence ventriculaire élevée entrant dans la zone « FV détectée » par le défibrillateur déclenche les thérapies programmées, sans que l’épisode ne soit « filtré » par les algorithmes de discrimination. Les algorithmes de discrimination ne doivent être programmés que chez les patients susceptibles de présenter une tachycardie supra-ventriculaire conduite et doivent donc être désactivés chez les patients en bloc auriculo-ventriculaire complet et permanent.

Un défibrillateur simple chambre ne peut pas analyser la fréquence auriculaire. Jusqu'à la toute dernière génération de dispositifs BiotronikTM simple chambre, la discrimination de l'origine des arythmies reposait sur l'analyse du démarrage (brutal ou progressif) de la tachycardie et sur l’analyse de la stabilité du rythme (stable ou instable). Aucun de ces 2 paramètres ne permet une discrimination parfaite de l'ensemble des tachycardies. La spécificité s’améliore quand ils sont associés. En fonction du réglage, chaque paramètre peut être rendu plus ou moins sensible, plus ou moins spécifique. Dans cet exemple, le démarrage brutal et la régularité du rythme sont en faveur d’une TV. De même, la variation de morphologie des ventriculogrammes (non intégrée dans l’algorithme de discrimination de l’appareil) est en faveur d’une TV.

Le critère de début brutal permet de ne pas traiter les tachycardies à accélération progressive et est destiné à la discrimination des tachycardies sinusales. Il repose sur le principe qu’une tachycardie sinusale s'accélère progressivement alors qu’une tachycardie ventriculaire démarre brutalement. En revanche, ce paramètre ne permet pas de discriminer fibrillation atriale ou flutter et tachycardie ventriculaire. Pour rechercher la présence d'un démarrage brutal, la moyenne des quatre derniers intervalles RR est comparée à la moyenne des 4 intervalles RR suivants. Le calcul s’effectue donc sur 8 cycles glissants. Le critère est satisfait quand la différence entre ces deux moyennes est supérieure à la valeur programmée du « début soudain ». Par défaut, la valeur de 20% est programmée. Quand le critère de début soudain est vérifié, il reste valide pour tout l’épisode y compris en redétection.

Le critère de stabilité permet théoriquement de discriminer fibrillation atriale (habituellement irrégulière) et tachycardie ventriculaire (habituellement régulière). En revanche, ce paramètre ne permet pas de discriminer tachycardie sinusale, tachycardie atriale ou flutter atrial, et tachycardie ventriculaire. Le critère de stabilité est satisfait quand pour un cycle ventriculaire, la différence entre l’intervalle RR et un des 3 intervalles RR précédents est moindre que la valeur programmée: rythme considéré comme stable. La valeur par défaut est de 24 ms. La valeur de stabilité peut être programmée différemment dans la zone de TV1 et de TV2. Le critère de stabilité est utilisé durant la phase de détection et de redétection. 

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