Discrimination double chambre, V>A et périodes réfractaires atriales
Tracé
Constructeur Boston Scientific
Prothèse DAI
Chapitre Discrimination
N° 27
Patient
Homme de 66 ans avec myocardiopathie ischémique sévère, épisodes de TV lente et implanté d’un défibrillateur double chambre Teligen; consultation de routine.
Tracé
- probable tachycardie sinusale avec rythme AV 1/1; alternance cycles classé VS et TV-1;
- critère 8/10 satisfait;
- à la fin de la durée, les vecteurs en tachycardie sont corrélés avec le vecteur de référence; inhibition des thérapies;
- poursuite de l’analyse cycle à cycle;
- probable variation du moment où l’onde R est détectée par la sonde ventriculaire expliquant la variabilité des intervalles ventriculaires; rythme jugé instable; les vecteurs restant corrélés, poursuite de l'inhibition des thérapies;
- critère de stabilité de nouveau satisfait;
- probable extrasystole auriculaire avec nouvelle irrégularité du rythme;
- nouvelle extrasystole auriculaire; le PR étant relativement long, l’extrasystole auriculaire est contemporaine de la détection de l’onde R par le canal ventriculaire; elle tombe dans la période réfractaire atriale post-détection ventriculaire et n’est pas détectée;
- non comptabilisation de l’extrasystole atriale, le repos compensateur qui suit est responsable d’un faux ralentissement du rythme atrial par rapport au rythme ventriculaire; critère Fréq. V > Fréq. A satisfait (comparaison de la fréquence atriale et ventriculaire sur les 10 cycles précédents); ce critère prime sur tous les autres; décision de traiter;
- première salve d’ATP;
- poursuite de la tachycardie sinusale;
- deuxième salve d’ATP;
- troisième salve d’ATP;
- quatrième salve d’ATP;
- cinquième salve d’ATP;
- ralentissement de la fréquence sinusale en dessous de la zone de TV-1 et fin de l’épisode.
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Cet épisode correspond à une tachycardie sinusale initialement correctement discriminée. Les vecteurs étant corrélés, l’appareil inhibe les thérapies. Le dispositif est leurré dans un second temps par l’existence d’une non détection d’une extrasystole auriculaire en période réfractaire post-détection ventriculaire responsable d'une mesure erronée de la fréquence atriale. Le critère Fréq. V > Fréq. A primant sur tous les autres discriminants y compris l’analyse des vecteurs, les thérapies sont délivrées. La première solution à proposer chez ce patient est probablement d’éviter le chevauchement entre les zones de détection et la zone de fréquence d’accélération physiologique même si cela paraît difficilement réalisable car ce patient présentait des épisodes répétés de TV lente nécessitant un traitement. Une autre option est probablement de privilégier l’analyse des vecteurs qui semble tout à fait adaptée chez ce patient en déprogrammant le critère Fréq. V > Fréq. A responsable ici des thérapies inappropriées.