Discrimination simple chambre, Idée de rythme, TV
Tracé
Constructeur Boston Scientific
Prothèse DAI
Chapitre Discrimination
N° 21
Patient
Femme de 48 ans implantée d'un défibrillateur simple chambre Incepta dans le cadre d'une myocardiopathie hypertrophique; enregistrement d'un épisode classé TV dans les mémoires du dispositif.
Tracé
- probable tachycardie sinusale;
- début d'une tachycardie avec cycles classés en zone de FV ou en zone de TV; modification visible de la morphologie des complexes QRS sur le canal de choc et sur le canal de détection bipolaire;
- au quatrième cycle de la tachycardie (après les 3 cycles consécutifs classés VT ou VF), début de l'analyse cycle à cycle de la morphologie; le marqueur U0% indique l'absence totale de corrélation avec le complexe de référence;
- marqueur V-Epsd pour la zone de TV (8 cycles classés TV ou FV); début de la durée pour la zone de TV;
- pendant la durée (2.5 secondes), aucun complexe QRS en tachycardie n'est corrélé avec le complexe de référence;
- marqueur V-Detect; diagnostic de TV, l'analyse de la morphologie étant en faveur d'une origine ventriculaire à la tachycardie (RID-, absence de corrélation);
- burst;
- réduction de l'arythmie et retour à la morphologie initiale.
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Comme précédemment décrit, la détection initiale d'un épisode d'arythmie repose sur des critères de fréquence et de durée. La notion de fréquence est indispensable mais trop simpliste pour différencier troubles du rythme ventriculaire et arythmies supra-ventriculaires: considérée individuellement, la seule prise en charge de ce critère apporte une sensibilité de 100% mais une spécificité limitée de seulement 60%. L’amélioration de la spécificité repose donc sur la discrimination qui est la capacité donnée à un défibrillateur de préciser l’origine supra-ventriculaire ou ventriculaire d’un épisode de tachycardie, à partir des caractéristiques de l’arythmie détectée. Pour les dispositifs Boston ScientificTM, les algorithmes de discrimination ne sont fonctionnels que dans les zones de TV (TV et/ou TV-1). En zone de FV, le critère de sécurité l’emporte et la détection d’une fréquence ventriculaire élevée entrant dans la zone « FV détectée » par le défibrillateur déclenche les thérapies programmées, sans que l’épisode ne soit « filtré » par les algorithmes de discrimination. Les algorithmes de discrimination ne doivent être programmés que chez les patients susceptibles de présenter une tachycardie supra-ventriculaire conduite et doivent donc être désactivés chez les patients en bloc auriculo-ventriculaire complet et permanent. Si tous les critères de discrimination sont désactivés, les thérapies sont délivrées quelle que soit l’origine de la tachycardie. La détection d’un épisode d'arythmie, qu’il soit supra-ventriculaire ou ventriculaire, déclenche la mémorisation d’un électrogramme endocavitaire accessible lors de l’interrogation du défibrillateur, ce qui permet l’analyse critique des conclusions diagnostiques du défibrillateur et l’éventuelle reprogrammation en cas d’erreur de classification des tachycardies.
Globalement, 2 "packages" différents peuvent être proposés pour les défibrillateurs Boston ScientificTM pour permettre la discrimination de l'origine des arythmies: l'algorithme Idée de rythme et l'algorithme début/stabilité. L'option de discrimination Rhythm ID (ID de rythme) est disponible isolément (seul discriminant utilisé) sur un défibrillateur simple chambre et est basée sur la comparaison entre vecteurs ventriculaires en tachycardie et vecteur de référence enregistré en dehors d'un épisode de tachycardie.
La discrimination basée sur le critère de morphologie ne s'applique que pendant la phase de détection initiale et pas après un choc, une séquence d'ATP ou quand une charge des condensateurs a été déviée.
Quand un choc a été délivré, il est possible de programmer une discrimination post-choc qui ne s'appuie donc plus sur l'analyse de la morphologie (distorsion du signal) mais qui est basée sur l'analyse de la stabilité (valeur programmable avec valeur nominale 30 ms sur un défibrillateur simple chambre).
Algorithme de discrimination simple chambre post-choc
Chez ce patient, la valeur du pourcentage seuil de corrélation avec la référence était programmée à 94% (valeur nominale); tous les vecteurs en tachycardie étaient jugés non corrélés expliquant le diagnostic de TV et la décision de traiter.