Reveal Linq chez une patiente présentant des syncopes
Tracé
Constructeur Medtronic
Prothèse HOLTER IMPLANTABLE
Chapitre Reveal Linq
N° 15
Patient
Femme de 50 ans présentant des épisodes de syncope à l'emporte pièce traumatisante avec bilan étiologique complet négatif (électrocardiogramme, échocardiographie, Holter-ECG, tilt-test, exploration électrophysiologique); implantation d'un Reveal Linq et retour au domicile; quelques mois après la sortie, rapport de télémédecine objectivant des épisodes diagnostiqués symptôme, pause et brady.
Tracé
Ce rapport télétransmis fournit un certain nombre d'informations:
- le degré d'usure des batteries; chez cette patiente, l'implantation est récente et il n'y a pas d'usure (Pile: OK);
- quelques secondes d'ECG permettent de mettre en évidence un rythme sinusal avec un QRS fin;
- sur le compteur d'évènements, on peut voir que cette patiente a présenté de multiples évènements étiquetés pause Brady et depuis la précédente interrogation un épisode de pause et un épisode symptomatique;
- un rapport Cardiac Compass sur 90 jours; ce rapport se rapproche de celui obtenu lors de l'interrogation d'un stimulateur cardiaque ou d'un défibrillateur MedtronicTM avec analyse de la charge en FA, de la fréquence cardiaque, de la variabilité de la fréquence cardiaque et de l'activité; on retrouve également des histogrammes de fréquence; ce graphe ne retrouve pas d'anomalies particulières pour cette patiente;
Cette patiente a présenté une récidive de syncope et a déclenché l'enregistrement. Au même moment, le dispositif a diagnostiqué une pause. Comme pour un tracé de défibrillateur, on retrouve pour l'épisode un graphe et l'EGM;
- le tracé montre un épisode de BAV complet avec de multiples ondes P bloquées et une pause prolongée.
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Chez cette patiente, la mise en évidence d'une pause prolongée sur BAV complet a conduit après un bilan étiologique exhaustif à l'implantation d'un stimulateur cardiaque qui a permis de supprimer la récidive des syncopes. La mise sur le marché du Reveal Linq s'inscrit dans le cadre du développement des nanotechnologies avec miniaturisation du moniteur et possibilité d'interrogation à distance. Les bases de fonctionnement ne diffèrent pas sensiblement par rapport aux plateformes précédentes avec possibilité d'enregistrements automatiques ou activés par le patient. Il existe toutefois un certain nombre d'évolutions significatives. La diminution du volume facilite la possibilité d'implantation chez des enfants jeunes et représente un avantage cosmétique considérable avec une taille de cicatrice très limitée (< 1 cm) et une voussure cutanée moins importante. La principale modification réside dans la technique d'implantation. Le dispositif est livré avec un kit d'implantation spécifique (l'outil d'insertion est préchargé avec le moniteur) permettant une procédure mini-invasive simplifiée de durée limitée. A terme, la réduction de la taille du dispositif pourrait permettre d'envisager une implantation en dehors des structures traditionnelles (bloc opératoire, salle d'implantation des stimulateurs cardiaques).
Il existe 2 sites préférentiels pour procéder à l'implantation du dispositif qui permettent une insertion sans mapping de surface préopératoire. En effet, l'expérience montre que ces 2 positions permettent une qualité de tracés suffisante pour une majorité de patients. En première intention, le site recommandé est situé au niveau du quatrième espace intercostal, à 2 cm environ de la partie gauche du sternum avec un angle de 45 degrés. Si ce site ne permet pas d'obtenir une qualité de tracé acceptable, un second site (au niveau du quatrième espace intercostal, à 2 cm environ de la partie gauche du sternum mais sans angle donc parallèle au septum) peut être testé. L’incision peut être réalisée à l’une ou l’autre extrémité de ces sites d’insertion recommandés en fonction de la préférence du médecin, de l’anatomie du patient, du confort et de considérations d’ordre cosmétique. Si pour une raison quelconque (problème dermatologique localisé par exemple ...), il est nécessaire d'implanter le dispositif dans un site différent, il est alors recommandé de procéder au mapping de surface avant l’insertion afin de vérifier que la qualité du signal et la détection de l’amplitude des ondes R sont acceptables. Quand un site d’insertion dans le pli infra-mammaire (angle à 90 degrés par rapport au sternum dans la région du cinquième espace intercostal) est proposé pour des raisons cosmétiques, il est alors nécessaire de valider la qualité des signaux recueillis en pré-implantatoire. Pour cela, 2 électrodes ECG sont positionnées à 4 cm de distance pour se rapprocher de l’espacement des électrodes du dispositif.
Une fois le dispositif positionné, il est nécessaire de vérifier la qualité des enregistrements. L'objectif est d'obtenir des ondes R stables en amplitude, avec une amplitude minimale de 0,3 mV et une amplitude pic à pic des ondes R au moins supérieure à 2 fois l'amplitude pic à pic des ondes T et des ondes P.
Une fois implanté, l’assistant patient Reveal Modèle 9538 (activateur portable) est remis au patient pour permettre l’enregistrement des épisodes symptomatiques ainsi que la carte de référence et d'identification du dispositif et que le moniteur patient MyCareLink qui permet le télésuivi via une connexion GPRS intégrée.