Mode VDD/DDD

Le choix du mode de stimulation représente la première étape essentielle de la programmation d'un stimulateur double chambre car influant directement sur le reste des autres paramètres à programmer. Différents modes de stimulation sont programmables en fonction du nombre de sondes et du modèle de dispositif implanté. Les modes de stimulation sont définis par un code à 4 lettres permettant d'appréhender leur fonctionnement de base. La première lettre définit le(s) site(s) de stimulation: ventricule(V), oreillette(A), les deux(D) ou aucune (O). La deuxième lettre définit le(s) site(s) de détection: mêmes lettres. La troisième lettre indique le mode de fonctionnement: inhibé(I), déclenché(T), les 2(D, I+T) ou aucun(O). La quatrième lettre indique la présence d'un asservissement de fréquence(R).

Ce tracé peut correspondre au fonctionnement du mode VDD ou du mode DDD.

Le mode VDD peut être programmé sur un stimulateur double chambre mais peut être également obtenu à partir d'un dispositif simple chambre et d'une mono-sonde VDD ventriculaire portant deux électrodes atriales flottantes assurant la détection atriale et deux électrodes de stimulation/détection ventriculaires. La détection s’effectue dans l’oreillette et dans le ventricule mais la stimulation ne s’effectue que dans le ventricule, toute stimulation atriale étant impossible. Quand la fréquence atriale est supérieure à la fréquence minimale programmée, le ventricule est stimulé de façon synchrone jusqu’à la fréquence maximale synchrone. Quand la fréquence atriale est inférieure à la fréquence minimale programmée, le stimulateur fonctionne selon un mode pseudo-VVI. Ce mode est donc acceptable en l’absence de dysfonction sinusale, et il convient de programmer une fréquence minimale basse, éventuellement avec hystérésis de fréquence pour préserver le synchronisme atrio-ventriculaire.

Les avantages des systèmes VDD à sonde unique sont:

1. qu'une seule sonde est nécessaire permettant une procédure d’implantation parfois plus courte et permettant la réduction de la quantité de matériel endovasculaire;
2. l'absence de traumatisme de la paroi atriale permet d'éviter le développement de fibrose atriale;
3. chez les patients sans dysfonction sinusale, la séquence d'activation atrio-ventriculaire physiologique est respectée.

Les inconvénients des systèmes VDD à sonde unique sont:

1. que la détection atriale est parfois moins bonne qu’avec une sonde atriale séparée, car le dipôle atrial peut s’éloigner de la paroi, notamment lors de l’inspiration profonde et des mouvements cardiaques;
2. la détection des arythmies atriales est parfois moins bonne pour les mêmes motifs rendant les mémoires moins fiables;
3. en cas de perte de détection atriale paroxystique à l'effort et de bloc auriculo-ventriculaire, la fréquence de stimulation revient à la fréquence de base avec possible chute brutale de fréquence, possible syndrome du pacemaker et risque de tachycardie par réentrée électronique;
4. ce mode doit être évité en présence d'une dysfonction sinusale. L'indication préférentielle du mode VDD est donc le BAV complet avec fonction sinusale normale.

Le principe de base du mode DDD est de permettre une détection et une stimulation auriculaire et ventriculaire et de synchroniser la stimulation ventriculaire à la fois sur la détection mais également sur la stimulation atriale. Toute détection atriale en dehors de la période réfractaire et toute stimulation atriale entrainent une stimulation ventriculaire en fin de délai AV en l'absence de détection ventriculaire spontanée. Ce mode permet donc de préserver un synchronisme atrio-ventriculaire pour des fréquences sinusales basses jusqu'à des fréquences élevées (limite de la fréquence maximale).

Chez ce patient, la programmation des modes VDD et DDD conduit à la répétition de séquences AS-VP en dépit de l'existence d'une conduction auriculo-ventriculaire préservée. Une des priorités de la programmation est d'éviter toute stimulation ventriculaire droite inutile pour réduire la consommation de la batterie et prolonger la durée de vie de l'appareil mais également pour éviter l'effet délétère sur la fonction cardiaque associé avec la stimulation ventriculaire droite. Un pourcentage élevé de stimulation ventriculaire chez un patient présentant une conduction auriculo-ventriculaire préservée doit faire discuter de l'utilisation d'algorithmes spécifiques spécialement développés pour réduire le pourcentage de stimulation ventriculaire inutile.