Chute de fréquence à l’effort

Ce patient présentait une symptomatologie importante à l’effort avec l’existence de lipothymies et limitation marquée de sa capacité d’effort. Plusieurs mécanismes peuvent être impliqués dans ce cadre. L’intérêt particulier de ce tracé est que l’épreuve d’effort retrouvait à la fois une sous-détection atriale et un bloc 2/1.

Ce patient présentait une sous-détection atriale intermittente. L’analyse de l’EGM atrial permettait de mettre en évidence une grande variabilité de l’amplitude des signaux atriaux en fonction du rythme respiratoire. Chez un patient avec conduction auriculo-ventriculaire préservée, une sous-détection atriale à l’effort est associée avec une réapparition de ventricules spontanés sans chute brutale de la fréquence et donc sans symptomatologie importante. A l’inverse, chez un patient en bloc auriculo-ventriculaire complet (comme sur ce tracé), la sous-détection atriale entraine une chute brutale de fréquence très souvent symptomatique. La sous-détection atriale est beaucoup plus fréquente qu’un fonctionnement 2/1, qu’une surdétection ventriculaire ou qu’une perte de capture des 2 sondes qui constituent les autres causes de chute de fréquence brutale à l’effort et doit donc être recherchée en priorité dans ce cadre. Pour un stimulateur double chambre Biotronik^TM récent, la sensibilité atriale peut être programmée à une valeur fixe ou avec adaptation automatique (contrôle de sensibilité automatique). Le contrôle de sensibilité automatique mesure la taille de l’onde P et adapte cycle à cycle le seuil de sensibilité. La sensibilité automatique maximale est de 0.2 mV pour une détection atriale bipolaire et de 0.5 mV pour une détection atriale unipolaire (non modifiable). Chez ce patient, la détection atriale était programmée sur une valeur fixe à 0.5 mV. Une modification pour une sensibilité adaptative a permis de corriger le problème.

Ce tracé permet également d’insister sur les spécificités des réglages chez les patients avec capacité d’effort préservée et bloc auriculo-ventriculaire complet. Un réglage adapté doit permettre d’éviter la survenue du point de 2/1, qui entraine souvent une symptomatologie invalidante. Chez ce patient, le point de 2/1 était réglé trop bas (150 bpm). La période réfractaire atriale totale qui définit le point de 2/1 correspond à la somme délai AV + PRAPV. Chez les patients jeunes, il est indispensable de repousser ce point de 2/1 au delà des capacités d’accélération sinusale à l’effort. Pour cela, il est possible de programmer un délai AV dynamique avec raccourcissement automatique à l’effort. Chez ce patient en bloc auriculo-ventriculaire antérograde complet, un test en VDD 90 bpm n’a pas permis de mettre en évidence de conduction rétrograde lors de 3 consultations successives rendant très hypothétique la survenue d’une TRE (possible mais peu probable reprise d’une conduction rétrograde préalable indispensable à la survenue d’une TRE). Il parait donc possible de programmer une PRAPV extrêmement courte, ce qui permet d’augmenter considérablement le point de 2/1 et ainsi de rétablir une capacité d’effort conservée.