Mesure automatique du seuil atrial
Tracé
Constructeur Biotronik
Prothèse PM
Chapitre Stimulation / Détection
N° 21
Tracé
Tracé 21a: mesure manuelle du seuil auriculaire droit
- stimulation en mode AAI avec vérification de la capture par l'existence d'une conduction ventriculaire; pas de 0.1 V sur 2 cycles; capture effective;
- perte de capture à 0.3 V (seuil mesuré à 0.4 V);
Tracé 21b: mesure automatique du seuil auriculaire droit
- la mesure de seuil est réalisée en mode DDI (pas de suivi des activités atriales et donc pas de risque de TRE) à une fréquence supérieure de 20% par rapport au rythme spontané (pour favoriser la stimulation atriale) avec un délai AV court de 50 ms et un blanking atrial post-stimulation ventriculaire de 150 ms (compromis pour éviter une écoute croisée et pour favoriser la détection atriale témoin de la perte de capture atriale); pour chaque valeur testée, 5 stimuli sont délivrés; la valeur de démarrage est programmable (ici 3 V, valeur nominale); en l'absence de détection atriale, diagnostic de capture atriale effective;
- baisse de l'amplitude de stimulation par pas de 0.6 V (à chaque fois 5 stimuli tests);
- pour une amplitude de 0.6 V, persistance de la capture (absence de détection d'une activité atriale spontanée);
- avant de descendre l'amplitude, stimulation atriale de synchronisation délivrée à la fin de chaque série de 5 stimuli; cette stimulation atriale est d'une amplitude supérieure à 0.5 V par rapport à la précédente amplitude testée;
- baisse de l'amplitude avec un pas de 0.1 V avec capture à 0.3 V;
- nouvelle stimulation atriale de synchronisation;
- perte de capture diagnostiquée devant la mise en évidence d'une activité atriale spontanée (trait sur la ligne des marqueurs atriaux);
- après 2 pertes de capture consécutives, stimulation de synchronisation;
- pour vérifier cette mesure de seuil, première étape, 5 stimuli à une amplitude supérieure de 0.3 V par rapport à la valeur de seuil; ici 0.7 V car seuil mesuré à 0.4 V (dernière valeur efficace); avec cette marge, la capture est effective;
- seconde étape, 5 stimuli à une amplitude inférieure de 0.3 V par rapport à la valeur de seuil; ici 0.1 V car seuil mesuré à 0.4 V (dernière valeur efficace); avec cette marge, on vérifie l'absence de capture;
- dernière stimulation de synchronisation (l'objectif est d'éviter la survenue d'une TRE).
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Chez ce patient, la mesure du seuil automatique atrial retrouve la même valeur que celle réalisée par le médecin, ce qui permet de valider le bon fonctionnement de l'algorithme de mesure de seuil automatique. Le fonctionnement de la mesure automatique du seuil atrial et l'adaptation de l'amplitude qui suit présentent beaucoup de similitudes avec le contrôle de capture ventriculaire mais également quelques différences. Le contrôle automatique de la capture atriale n'est pas basé sur l'analyse de la réponse évoquée atriale mais sur la mise en évidence de signaux atriaux détectés révélateurs de la perte de capture: reprise du rythme intrinsèque ou conduction rétrograde si le patient est dépendant sur l'oreillette (dysfonction sinusale). Cette mesure ne peut donc pas être effectuée chez les patients avec dysfonction sinusale majeure et ne présentant pas de conduction rétrograde. L'association d'un délai AV court et d'un blanking atrial post-ventriculaire court permet d'optimiser la fenêtre de détection atriale tout en réduisant le risque d'écoute croisée qui pourrait fausser la mesure. La procédure de test de seuil atrial dure généralement plus longtemps (pour une valeur de seuil égale) que celle de mesure de seuil ventriculaire.
Les paramètres programmables sont les mêmes (possibilité marche, arrêt et ATM) mais certaines valeurs nominales sont différentes: amplitude minimale (valeur nominale de 1 V), marge de sécurité (valeur nominale de 1 V).
Le principe de l'adaptation d'amplitude une fois le seuil mesuré est fondamentalement différent puisque basé sur le concept de l'Autoseuil. Le seuil atrial est mesuré une ou plusieurs fois par jour (heure de la mesure et nombre de mesures par jour programmables). Il n'y a ensuite pas de vérification cycle à cycle de l'efficacité de la capture mais adaptation de l'amplitude jusqu'à la prochaine mesure (amplitude fixe entre 2 mesures de seuil). Cela explique que la marge de sécurité programmée soit plus importante (adaptation aux variations circadiennes du seuil) que pour l'adaptation automatique ventriculaire.