Mesure automatique du seuil ventriculaire droit

Tracé
N° 20
Constructeur Biotronik Prothèse PM Chapitre Stimulation / Détection
Patient

Homme de 69 ans implanté d'un stimulateur double chambre Evia DR-T  dans le cadre d’un bloc auriculo-ventriculaire paroxystique; au cours de la consultation, mesure automatique du seuil ventriculaire droit. 

Tracé

Tracé 20a

  1. première phase de la vérification de la qualité du signal (signal quality check) avec évaluation de la capture; sur 5 cycles consécutifs, un seul stimulus ventriculaire est délivré (une stimulation de secours n'est délivrée qu'en l'absence de capture); le délai AV est raccourci (15 ms sur une activité atriale spontanée comme chez ce patient ou 50 ms sur activité atriale stimulée) pour assurer une capture complète; l'amplitude de démarrage de ce test est programmable; le premier de ces 5 cycles est ignoré pour permettre une stabilisation du signal à la nouvelle amplitude de stimulation; sur les 4 cycles suivants, la réponse évoquée témoin de la capture est évaluée;
  2. seconde phase de la vérification de la qualité du signal; sur 5 cycles consécutifs, 2 stimuli ventriculaires consécutifs avec 100 ms de délai sont délivrés; le premier permet une capture effective, le second est délivré dans la période réfractaire absolue pour évaluer l'artéfact de polarisation en l'absence de capture; ces 2 phases successives permettent de différencier capture et non capture, préalable indispensable à la possibilité de réaliser une mesure automatique de seuil; si une seule non capture est retrouvée durant la première phase ou si le signal de polarisation est trop important, l'étape de validation de la qualité du signal n'est pas vérifiée et la mesure automatique du seuil ne peut pas être réalisée;
  3. une fois que la qualité du signal est vérifiée, la mesure du seuil débute par une baisse successive de l'amplitude de stimulation avec des pas de 0.6 V tant qu'aucune perte de capture n'est diagnostiquée; le délai AV reste court pour assurer une capture complète;
  4. si aucune perte de capture n'est diagnostiquée à 0.6 V, l'amplitude de stimulation est diminuée avec un pas de 0.1 V;
  5. le tracé montre une perte de capture sur le premier stimulus à 0.5 V; une seconde stimulation est délivrée 100 ms après la première à une amplitude de 0.6 V (0.1 V au-dessus de l'amplitude testée avec une durée d'impulsion de 1 ms); chez ce patient, les 2 stimuli à 0.5 V sont inefficaces, le seuil est donc déterminé à 0.6 V et la mesure de seuil s'arrête.

Patiente: femme de 74 ans implantée d'un stimulateur double chambre Evia DR-T  dans le cadre d’un bloc auriculo-ventriculaire complet; au cours de la consultation, mesure automatique du seuil ventriculaire droit.

Tracé 20b

  1. première phase de la vérification de la qualité du signal (signal quality check) avec évaluation de la capture; sur 5 cycles consécutifs, un seul stimulus ventriculaire est délivré (le premier n'est pas visualisé sur ce tracé); le délai AV est raccourci à 50 ms car l'activité atriale est stimulée; l'amplitude de démarrage de ce test est programmé à 3 V (valeur nominale);
  2. seconde phase de la vérification de la qualité du signal (5 cycles avec double stimulation ventriculaire);
  3. une fois que la qualité du signal est vérifiée, la mesure du seuil débute par une baisse successive de l'amplitude de stimulation avec des pas de 0.6 V tant qu'aucune perte de capture n'est diagnostiquée;
  4. perte de capture diagnostiquée à 0.6 V sur 2 cycles consécutifs;
  5. l'amplitude de stimulation revient donc à la dernière valeur permettant une capture (ici 1.2 V);
  6. l'amplitude de stimulation est diminuée avec un pas de 0.1 V;
  7. chez cette patiente, les 2 stimuli à 0.9 V sont inefficaces, le seuil est donc déterminé à 1 V et la mesure de seuil s'arrête.
Commentaires

Il est possible de programmer aujourd'hui dans tous les stimulateurs modernes une fonction de mesure automatique du seuil ventriculaire plus ou moins associée à une adaptation automatique de l'amplitude de stimulation.

Quand le contrôle de capture ventriculaire est programmé sur arrêt, les seuils ne sont pas mesurés automatiquement par le dispositif. Quand le contrôle de capture ventriculaire est programmé sur marche, la mesure automatique du seuil de stimulation ventriculaire est suivie d'une adaptation de l'amplitude de stimulation avec contrôle cycle à cycle de l'efficacité de la capture. Le principe de la mesure de seuil est de déterminer l'amplitude minimale permettant une capture effective avec une précision de 0.1 V. Quand le contrôle de capture ventriculaire est programmé sur ATM, le dispositif mesure automatiquement la valeur du seuil mais sans adaptation possible de l'amplitude de stimulation qui reste fixe quelle que soit la valeur mesurée.

L'horaire de la mesure automatique et la fréquence des mesures sont programmables.

Quand le contrôle de capture ventriculaire est programmé sur marche, il existe donc une vérification cycle à cycle de la capture basée sur l'analyse de la réponse évoquée. Une marge de sécurité par rapport à la mesure du seuil est programmable (valeur nominale 0.5 V). Cette option de programmation n'est possible que si la durée d'impulsion est programmée à 0.4 ms ou moins; en effet, si une perte de capture est mise en évidence, une impulsion de sécurité est délivrée en augmentant la durée d'impulsion; il faut donc une marge suffisante.

Un autre élément essentiel à connaitre est que l'amplitude maximale pouvant être délivrée est de 4.8 V pour 0.4 ms soit bien en-dessous des capacités maximales. Il faut donc éviter cette option de programmation quand le seuil de stimulation est très élevé.

Différents paramètres sont donc programmables:

  1. l'amplitude de départ qui correspond à la valeur de départ de la mesure de seuil; le valeur nominale est de 3 V (programmable de 2.4 à 4.8 V);
  2. la marge de sécurité qui correspond à la valeur ajoutée en amplitude à la mesure du seuil; la valeur nominale est de 0.5 V (programmable de 0.3 à 1.2 V); à noter que quelles que soient la valeur du seuil et la marge de sécurité, l'amplitude de stimulation ne peut pas descendre en dessous de 0.7 V;
  3. l'heure de recherche et l'intervalle de recherche qui correspondent au moment où le seuil est systématiquement mesuré même en l'absence de perte de capture objectivée par le dispositif et à l'intervalle entre chaque recherche minimale.
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