Algorithme de repli et arythmie atriale

L'interrogation des mémoires du stimulateur est une étape indispensable de l'interrogation de routine. Elle permet de rechercher l'existence d'épisodes d'arythmie symptomatiques ou asymptomatiques, d'en évaluer la fréquence, le nombre, l'évolutivité en fonction des différents traitements entrepris et de mesurer l'impact sur la conduction ventriculaire. La possibilité de visionner les EGMs correspondant à ces épisodes permet de vérifier le diagnostic réalisé par le stimulateur et d'éliminer les faux positifs type écoute croisée. Cette patiente présentait de nombreux épisodes d'arythmie atriale.

L'algorithme de repli des dispositifs Boston Scientific^TM fonctionne suivant différentes étapes :

1. la fréquence de tachycardie atriale est dépassée; les évènements atriaux classés AS ou en période réfractaire (AS) sont inclus dans le calcul de la fréquence atriale à la différence des cycles dans les blankings ou dans les fenêtres de bruit qui ne sont pas comptabilisés;
2. le compteur d'entrée est complété; ce compteur correspond à un nombre de cycles atriaux plus rapides que la fréquence de repli; ce compteur est incrémenté de 1 (+1) pour chaque cycle plus rapide que la fréquence de repli et décrémenté de 1 (-1) pour chaque cycle détecté ou stimulé plus lent. Quand le compteur est complété, la durée débute;
3. le critère de durée est rempli; la durée correspond au nombre de cycles ventriculaires durant laquelle l'arythmie doit persister avant la commutation de mode;
4. commutation de mode vers un mode asynchrone; cette commutation démarre à la fin de la durée et persiste tant que le compteur de sortie n'est pas rempli;
5. diminution progressive de la fréquence de stimulation ventriculaire; la fréquence de stimulation diminue progressivement pour atteindre soit la fréquence minimale de repli programmée soit la fréquence asservie;
6. le compteur de sortie est complété; ce compteur dénombre les cycles atriaux plus lents que la fréquence de repli programmée et débute au moment du début de la durée; ce compteur est incrémenté de 1 (+1) pour chaque cycle plus rapide ou égal que la fréquence de repli et décrémenté de 1 (-1) pour chaque cycle détecté ou stimulé plus lent. Si ce compteur atteint 0 pendant la durée, il n'y a pas de commutation de mode; si ce compteur atteint 0 après une commutation de mode, le dispositif bascule vers un mode synchrone.

Différents paramètres sont programmables:

1. la fréquence de déclenchement RTA correspond au seuil de fréquence qui définit un cycle atrial rapide;
2. le compteur d’entrée correspond au nombre d’évènements atriaux rapides détectés nécessaires pour satisfaire la détection initiale et activer la durée et le compteur de sortie;
3. la durée RTA correspond au nombre de cycles ventriculaires durant lesquels les évènements atriaux continuent d’être évalués après la détection initiale ;
4. le temps de repli contrôle la rapidité avec laquelle la fréquence stimulée diminue durant le repli à la fréquence minimale de repli ou la fréquence capteur;
5. le compteur de sortie correspond au nombre d’évènements atriaux lents détectés nécessaires pour revenir à un mode de suivi atrial.

La programmation de ces paramètres influe directement sur la rapidité de survenue de la commutation avec une balance à trouver, en fonction des caractéristiques du patient, entre la volonté de ne pas commuter sur des épisodes très courts d'arythmie atriale (salves d'extrasystoles atriales ...) et la nécessité d'éviter une stimulation ventriculaire à fréquence élevée (limitée à la fréquence maximale de suivi) quand le repli est tardif. Les cycles plus courts que la fréquence programmée de détection des arythmies atriales incrémentent le compteur d'entrée, les cycles plus lents le décrémentent. Cela permet d'éviter le repli sur écoute croisée (alternance entre un cycle court et un cycle long) sauf en présence d'une tachycardie sinusale (les 2 cycles atriaux peuvent être plus courts que la fréquence limite de détection des arythmies atriales).