Algorithme de repli et fréquence de stimulation

Tracé
N° 28
Constructeur Boston Scientific Prothèse PM Chapitre Gestion des arythmies atriales
Patient

Femme de 87 ans implantée d'un stimulateur Accolade dans le cadre d'un bloc auriculo-ventriculaire complet syncopal; sensations de palpitations avec asthénie et mise en évidence d'épisodes de repli (RTA) dans les mémoires du stimulateur.

Tracé
  1. détection atriale et stimulation ventriculaire;
  2. accélération de l'activité atriale avec un cycle atrial sur 3 détecté en dehors des périodes réfractaires, 1 cycle détecté dans la PRAPV et un cycle sur 3 non détecté car dans le blanking atrial total post-stimulation ventriculaire; succession d'un cycle court et d'un cycle long (en raison du cycle non détecté); absence d'incrémentation du compteur d'entrée;
  3. tous les signaux atriaux sont comptabilisés; incrémentation du compteur d'entrée (+1 pour chaque cycle atrial rapide); augmentation de la fréquence de stimulation ventriculaire jusqu'à la fréquence maximale de suivi (VP-MT) chaque activité atriale en dehors des périodes réfractaires déclenchant un délai AV;
  4. activité atriale dans la fenêtre de bruit (non comptabilisé et cycle long qui décrémente le compteur d'entrée);
  5. le compteur d'entrée est complété (8); la durée débute (ATR-Dur);
  6. persistance de la stimulation ventriculaire à la fréquence maximale pendant la durée;
  7. après 8 cycles ventriculaires stimulés durant lesquels l'arythmie atriale persiste (durée programmée sur 8 cycles), commutation vers un mode asynchrone (ATR-FB);
  8. stimulation ventriculaire à fréquence progressivement décroissante.
Commentaires

Cette patiente, relativement âgée, présentait de nombreux épisodes relativement courts d'arythmie atriale responsables de palpitations, ce qui est paradoxal chez une patiente en bloc auriculo-ventriculaire complet. Les différents tracés enregistrés retrouvent un délai avant la survenue du repli avec stimulation ventriculaire rapide prolongée à la fréquence maximale de suivi puis ralentissement progressif de la fréquence de stimulation ventriculaire. L'association perte de la systole auriculaire et emballement de la stimulation ventriculaire était probablement responsable des symptômes ressentis par la patiente.

L'accélération de la fréquence de stimulation à la fréquence maximale persiste tant que la durée n'est pas terminée. Pour réduire ce délai, il est possible de réduire le nombre de cycles du compteur d'entrée et le nombre de cycles ventriculaires de la durée (programmation possible jusqu'à 0). L'avantage est de diminuer le temps à la fréquence maximale, le risque est de favoriser les replis (mode DDIR) répétés sur des épisodes très courts. Chez cette patiente âgée aux capacités motrices réduites, il est également possible de baisser la fréquence maximale de suivi. 

Pour éviter les variations brutales de fréquence (chute brutale de la fréquence ventriculaire au moment du repli), le retour à la fréquence de base ou à la fréquence asservie est lissé et progressif ce qui explique que la fréquence reste élevée après le repli. La rapidité de décroissance de la fréquence est également programmable pour éviter les variations de fréquence sans prolonger trop longtemps la durée de stimulation ventriculaire rapide.

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