Fonctionnement de la mesure automatique du seuil atrial et ventriculaire

Tracé
N° 11
Constructeur Boston Scientific Prothèse PM Chapitre Stimulation
Patient

Homme de 71 ans implanté d'un stimulateur double chambre Accolade; mesures du seuil atrial et du seuil ventriculaire enregistrées dans les mémoires. 

Tracé

Tracé 11a: seuil de stimulation automatique atriale (RAAT)

Trois canaux sont disponibles: le canal atrial, le canal ventriculaire et le canal de réponse évoquée qui permet de valider la mesure réalisée automatiquement par le dispositif;

  1. stimulation atriale efficace et stimulation ventriculaire (3 stimuli atriaux à 0.9 V puis baisse de l'amplitude de 0.1 V);
  2. à 0.5 V sur 2 cycles consécutifs, modification du signal qui suit la stimulation atriale au niveau du canal de réponse évoquée; diagnostic de perte de capture (LOC: loss of capture) par le dispositif; cette perte de capture est validée par l'existence d'une probable conduction rétrograde avec une activité marquée (PAC); à noter que ce quand le dispositif diagnostique une perte de capture pour éviter la survenue d'une TRE, il allonge systématiquement la PRAPV; à la suite de ces 2 pertes de capture, la mesure de seuil se termine avec une valeur de 0.6 V/0.4 ms;

Tracé 11b: seuil de stimulation automatique ventriculaire (RVAT)

  1. détection atriale et stimulation ventriculaire efficace; (3 stimuli ventriculaires à 1.2 V puis baisse de l'amplitude de 0.1 V); délai AV court de 30 ms (oreillette spontanée);
  2. à 0.8 V sur 2 cycles consécutifs, modification du signal qui suit la stimulation ventriculaire au niveau du canal de réponse évoquée; diagnostic de perte de capture (LOC: loss of capture) par le dispositif; à la suite de cette perte de capture, stimulation de sécurité avec capture effective (VP-BP); à la suite de ces 2 pertes de capture, la mesure de seuil se termine avec une valeur de 0.9 V/0.4 ms.
Commentaires

Il est possible de programmer aujourd'hui dans tous les stimulateurs Boston ScientificTM modernes une fonction de mesure automatique du seuil ventriculaire et une fonction de mesure automatique du seuil atrial plus ou moins associées à une adaptation automatique de l'amplitude de stimulation. Pour les 2 cavités, un test de seuil automatique est systématiquement réalisé toutes les 21 heures. Une fois que le seuil ventriculaire a été mesuré, l'amplitude de stimulation est automatiquement adaptée (marge de 0.5 V) avec une vérification cycle à cycle de l'efficacité de la capture et nouvelle mesure du seuil avec adaptation de l'amplitude délivrée si la capture s'avère inefficace. A l'opposé, une fois que le seuil atrial a été réalisé, le dispositif adapte l'amplitude de stimulation pour les 21 heures suivantes sans vérification cycle à cycle. La marge de sécurité correspond au double du seuil atrial, l'amplitude délivrée ne pouvant pas être moindre que 2 V ou supérieure à 5 V. L'amplitude de stimulation atriale n'est pas ajustée afin de correspondre à 2 fois la dernière valeur de seuil mesuré mais afin de correspondre au double du seuil maximal mesuré au cours des 7 derniers tests ambulatoires. Cela permet une augmentation rapide de l'amplitude si une augmentation subite du seuil est observée. En revanche, une seule valeur basse du seuil ne réduit pas l'amplitude de stimulation.

La mesure du seuil est basée sur la recherche d'un potentiel évoqué post-stimulation pour la cavité ventriculaire témoignant directement de la présence ou de l'absence de capture (comme pour tous les autres constructeurs) mais également pour la cavité atriale (ce qui est différent de la plupart des autres constructeurs où la perte de capture atriale est déterminée de façon indirecte par réapparition d'une activité spontanée atriale témoin de la perte de capture). Pendant la mesure de seuil, le canal de réponse évoquée (ER) apparait sur le tracé pour permettre la vérification par le médecin de l'exactitude de la mesure automatique. Ce canal ER correspond à un signal far-field "unipolaire" entre l'électrode auriculaire droite et le boitier ou entre l'électrode distale ventriculaire droite et le boitier. Le canal ER utilise des filtres de plus basses fréquences que les filtres des canaux de détection bipolaire (3-65 Hz versus 25-85 Hz). Seuls les signaux positifs sont analysés sur le canal de réponse évoquée, les signaux étant positifs lors d'une dépolarisation. Pour évaluer l'efficacité de la capture, l'amplitude maximale du signal positif est évaluée dans une fenêtre de 10 à 70 ms suivant la stimulation. Pour que la mesure automatique du seuil puisse être validée, l'amplitude de la réponse évoquée doit être suffisante lors d'une capture effective et le ratio entre amplitude de la réponse évoquée et amplitude de la polarisation suivant la stimulation doit être le plus grand possible. Si l'amplitude de réponse évoquée à la suite d'une capture est insuffisante, la mesure automatique du seuil devient impossible et un message "RE basse" apparait.

Il existe un certain nombre de similitudes entre les procédures de mesure automatique de seuil atrial et ventriculaire. Le stimulateur diminue l'amplitude de stimulation atriale ou ventriculaire tous les 3 battements jusqu’à la perte de capture (déterminée par l'absence de réponse évoquée atriale ou ventriculaire). A partir de 3.5 V, l'amplitude est diminuée par pas de 0.1 V. Si une perte de capture survient à 2 reprises lors des 3 mesures, le seuil est défini comme la valeur précédente testée. 

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