Surdétection de la télé-onde R et repli inapproprié

Cette patiente présentait des épisodes courts de tachycardie atriale. La fréquence de la tachycardie était surévaluée par le stimulateur en raison d'une surdétection de la télé-onde R par le canal atrial. Le repli survient alors que la fréquence réelle du rythme atrial est inférieure au seuil de détection des arythmies atriales. L'aspect de surdétection est évident avec alternance entre 2 signaux de morphologie et d'amplitude différentes. On retrouve également une alternance en termes de cycles (le premier correspondant à la surdétection de l'ordre de 250 ms et le second de l'ordre de 450 ms).

Ce tracé permet de détailler les périodes réfractaires atriales post-stimulation ou post-détection ventriculaire. Pour éviter l'écoute croisée sur ventricule stimulé (en anglais cross-talk) et la détection de la télé-onde R sur ventricule détecté (en anglais far-field oversensing), il existe une période réfractaire spécifique au niveau du canal atrial: le blanking atrial post-ventriculaire. L'utilité du blanking atrial post-ventriculaire est d’éviter la détection, par la chaine atriale de l'artéfact de stimulation ventriculaire et de la dépolarisation du ventricule spontané ou stimulé. Le blanking atrial post-stimulation ventriculaire peut être programmé sur une valeur fixe (valeur nominale 125 ms) ou sur SMART (durée de 37.5 ms sans fenêtre de bruit). Le blanking atrial post-détection ventriculaire peut être programmé sur une valeur fixe (valeur nominale 45 ms) ou sur SMART (durée de 15 ms sans fenêtre de bruit). Le blanking doit être programmé suffisamment long pour éviter l'écoute croisée tout en n'amputant pas trop la fenêtre de détection des arythmies atriales. La programmation sur SMART a pour objectif de réduire les durées de blanking tout en réduisant le risque d’écoute croisée avec suppression de la fenêtre de bruit de la période de blanking et augmentation temporaire du seuil de contrôle automatique de gain (dispositif moins sensible) après la stimulation pour éviter l’écoute croisée (CAG augmenté à 3/8 du pic mesuré conduisant temporairement à une sensibilité moindre).

La période réfractaire atriale post-ventriculaire (PRAPV) est déclenchée par une détection ou une stimulation ventriculaire à la suite du blanking atrial post-ventriculaire lorsque le stimulateur fonctionne en modes DDD, DDI et VDD. Elle est principalement destinée à empêcher la détection d’ondes P rétrogrades susceptibles de déclencher des tachycardies par réentrée électronique (modes de suivi atrial). Durant la PRAPV, des événements atriaux intrinsèques peuvent être détectés comme événements réfractaires (AS entre parenthèses) et identifiés sur les enregistrements de marqueurs d’événements mais ils n’affectent pas la synchronisation des intervalles de stimulation. Ainsi, un évènement atrial détecté dans cette période n'induit pas de délai AV. Lorsque le stimulateur fonctionne en modes DDD et DDI, la stimulation atriale prévue n’est pas inhibée. Pour éviter de recycler la stimulation ventriculaire sur une onde P rétrograde, la PRAPV doit être théoriquement programmée à une valeur supérieure au temps de conduction rétrograde ventriculo-atrial du patient. La valeur moyenne du temps de conduction rétrograde est comprise entre 220 et 280 ms suivant les patients mais peut parfois être encore plus longue avec nécessité d'adapter la PRAPV. Une PRAPV programmée trop longue peut induire l’apparition d’un bloc 2/1 à des fréquences intrinsèques élevées lorsque le stimulateur fonctionne en mode de suivi atrial (DDD ou VDD). Pour réduire le point de 2/1, la PRAPV peut être configurée sur dynamique pour qu'elle varie en fonction de la fréquence. La PRAPV peut donc être programmée sur une valeur fixe ou sur dynamique avec adaptation en fonction de la fréquence des cycles cardiaques précédents. Pour programmer une PRAPV fixe, il faut programmer une valeur identique pour la PRAPV minimale et la PRAPV maximale. La programmation de la PRAPV post-ESV a pour objectif de réduire le risque de TRE à la suite d'une ESV (mécanisme initiateur fréquent des TRE) et consiste à allonger la durée de la PRAPV (valeur programmable) à la suite de la détection d'une ESV.

Chez cette patiente, le blanking atrial post-détection ventriculaire était programmé sur SMART. Sa durée est alors très courte (15 ms sans fenêtre de bruit) ce qui explique que le signal ventriculaire soit surdétecté par le canal atrial très rapidement après la détection ventriculaire (VS). Le signal tombe dans la PRAPV et est donc comptabilisé par l'algorithme de repli. Il est peut-être souhaitable chez cette patiente de programmer une valeur fixe de blanking pour éviter cette surdétection. Quand la surdétection ne peut être corrigée par un réglage acceptable des périodes réfractaires, il est possible de modifier la sensibilité atriale tout en essayant de respecter une marge suffisante pour la détection des signaux atriaux en rythme sinusal et en arythmie.