Défaut de détection ventriculaire

Ce tracé illustre un exemple de commutation inappropriée dans le cadre d'une sous-détection ventriculaire et démontre l'intérêt de regarder tous les tracés enregistrés dans les mémoires ce qui permet parfois de faire des diagnostics inattendus. Une fois de plus, l'aspect de l'histogramme avec amputation d'une partie de la courbe gaussienne par la valeur de la sensibilité programmée est très évocateur d'une sous-détection ventriculaire.µ
Une programmation adéquate du niveau de sensibilité doit permettre de détecter tous les événements cardiaques spontanés survenant dans la chambre implantée tout en ne détectant pas les événements d’autre nature (écoute croisée avec détection de signaux cardiaques provenant de l’autre chambre, myopotentiels, interférences…). La programmation d’une détection bipolaire permet d’augmenter la spécificité de la détection par rapport à une détection unipolaire en limitant le risque d’écoute de signaux extracardiaques ou d’écoute croisée et permet la programmation de valeurs de sensibilité élevée (0,3 à 0,5 mV dans l’oreillette, 2 à 3 mV dans le ventricule). En revanche, en configuration unipolaire, le risque d’écoute croisée ou d’écoute de signaux extracardiaques oblige à la programmation de niveaux de sensibilité moindre (1 à 1,5 mV dans l’oreillette et 4 à 5 mV dans le ventricule) avec un risque accru de sous-détection.
Traditionnellement, à la différence des défibrillateurs, les stimulateurs fonctionnaient avec une sensibilité stable et fixe sur l'ensemble du cycle cardiaque. De plus en plus, même si les contraintes en termes de détection ne sont pas les mêmes (nécessité cruciale pour un défibrillateur de détecter et traiter des troubles du rythme ventriculaire très rapides, polymorphes et microvoltés), les stimulateurs modernes des autres compétiteurs permettent une sensibilité adaptative (niveau de sensibilité variable en fonction de l'amplitude de l'onde R ou de l'onde P détectée) avec augmentation progressive de la sensibilité au cours du cycle cardiaque (possibilité de détecter des signaux de petite amplitude sans surdétecter l'onde T).
Le choix diffère pour les stimulateurs Microport CRM-Sorin avec 2 options possibles: sensibilité fixe ou fonction Autosensing (disponible pour le canal atrial et pour le canal ventriculaire). La fonction d'Autosensing ne correspond pas à la méthode de détection utilisée dans un défibrillateur implantable de la même marque. Quand cet algorithme est programmé, l’amplitude des évènements atriaux et ventriculaires est monitorée en permanence avec adaptation automatique cycle à cycle des sensibilités. L’amplitude des signaux est moyennée sur 8 cycles consécutifs et la sensibilité est programmée à environ un tiers (37,5%) de cette valeur moyenne. Le niveau de sensibilité peut donc changer d'un cycle à l'autre mais reste fixe durant l'intégralité de ce cycle (pas d'augmentation progressive de la sensibilité au cours du cycle pour obtenir une valeur maximale en fin de diastole comme dans un défibrillateur).
Suite à une extrasystole atriale, une arythmie atriale ou une stimulation atriale, la sensibilité atriale est forcée à 0,4 mV. L’amplitude de l’ESA n’est pas prise en compte dans la moyenne. Elle est remplacée par la valeur 0,4 mV pour le calcul de l’amplitude moyenne. L’Autosensing A applique une sensibilité allant de 0,4 mV à 3 mV.
De même, suite à une stimulation ventriculaire, la sensibilité ventriculaire est forcée à 1,5 mV en bipolaire et 2 mV en unipolaire. L’Autosensing V applique une sensibilité allant de 1,5 mV (en unipolaire) ou 2 mV (en bipolaire) à 6 mV.
Il est donc possible de programmer l’Autosensing sur:

• SUIVI qui permet de mesurer les amplitudes des ondes P (sinusales et pathologiques) et des ondes R (normales et ESV) sans adaptation des réglages de la sensibilité qui restent fixes
• AUTO qui permet la mesure les amplitudes des ondes P et des ondes R avec ajustement automatique des sensibilités comme précédemment décrit

Il existe un certain nombre de restrictions : l’autosensing atrial n'est programmable sur auto que si la sensibilité atriale est bipolaire (si unipolaire, uniquement mode suivi) et si le délai AV de repos est supérieur à 65 ms.