Mesure de seuil automatique en cours de suivi

Tracé
N° 28
Constructeur Microport CRM Prothèse PM Chapitre Stimulation
Patient

Homme de 65 ans; implantation d'un pacemaker double chambre Microport CRM-Sorin Reply DR pour dysfonction sinusale;

Tracé

Ce tracé correspond à une mesure de seuil automatique réalisée par le dispositif au moment de l'interrogation; le test de capture est basé initialement sur une différentiation entre polarisation et réponse évoquée puis sur une baisse progressive de l'amplitude de stimulation jusqu'à la mise en évidence d'une perte de capture; sur le tracé, on retrouve 3 stimulations à 4 V (un seul stimulus) avec évaluation du signal correspondant à la somme polarisation à 4V + réponse évoquée 3 stimulations à 2 V (deux stimuli avec délai VV court) permettant d’évaluer la polarisation à 2V + réponse évoquée et ainsi identifier la capture; le second stimulus est une stimulation de secours (au cas ou le seuil de stimulation est > 2V) qui permet de déduire la polarisation; baisse de l'amplitude de stimulation (à partir de 1,85 V en cours de suivi) par paliers de 0.15 V jusqu'à la perte de capture à 0.5 V avec stimulation de sécurité (deuxième stimulus) pour éviter la survenue d'une pause ventriculaire; seuil mesuré à 0.65 V;

Commentaires

Il est possible de programmer aujourd'hui dans tous les stimulateurs modernes une fonction de mesure automatique du seuil ventriculaire plus ou moins associée à une adaptation automatique de l'amplitude de stimulation avec vérification cycle à cycle de l'efficacité de la capture (modèle de l'Autocapture permettant de délivrer des amplitudes très proches du seuil avec stimulation de sécurité à haute amplitude si perte de capture) ou adaptation pour des durées prolongées après réalisation planifiée de contrôles de seuil mais sans vérification cycle à cycle (modèle de l'Autoseuil nécessitant des marges plus importantes). Pour les dispositifs Microport CRM-Sorin, l'option Autoseuil a été privilégiée. Le fonctionnement est basé sur 4 grands principes: 1) le test de capture ventriculaire est basé sur la différentiation entre le potentiel évoqué (EPR) et la polarisation résiduelle de la sonde (Polar); 2) quand l'autoseuil est programmé sur auto, le dispositif réalise des mesures automatiques régulières du seuil de stimulation ventriculaire avec adaptation de la programmation; quand l'autoseuil est programmé sur suivi, le dispositif réalise des mesures automatiques régulières du seuil de stimulation ventriculaire mais sans adaptation de la programmation; quand l'autoseuil est programmé sur non, le dispositif ne réalise pas de mesure automatique du seuil; 3) les mesures automatiques sont réalisées toutes les 6 heures (4 mesures par jour), avec adaptation de l'amplitude de stimulation pour les 6 heures suivantes (pas de vérification cycle à cycle de la capture); 4) après la mesure de seuil, l'amplitude de stimulation est automatiquement adaptée (autoseuil sur auto) de façon à obtenir une amplitude double du seuil (marge de sécurité de 100%) dans la limite d’une valeur minimale programmable (1.5, 2, 2.5, 3, 3.5 ou 4 V);
La mesure du seuil automatique ne peut s’effectuer que si la fréquence cardiaque est inférieure à 95 bpm. La mesure du seuil débute par une phase de calibration avec 2 objectifs: repérer un seuil de stimulation initialement élevé (supérieur à 2V) et vérifier la bonne différentiation entre polarisation (Polar) et réponse évoquée (EPR).  Après un stimulus efficace (capture ventriculaire), durant une période de 65 ms, les 2 potentiels sont présents (EPR + Polar) et mesurables alors qu'après un stimulus inefficace, seule la polarisation résiduelle de la sonde est présente (Polar) et peut être mesurée. Durant la mesure du seuil, de façon à augmenter la probabilité de capturer le ventricule sans fusion avec l'activation spontanée, le délai AV courant est raccourci de 65 ms (stimulateur double chambre) ou l’intervalle d’échappement est raccourci de 65 ms (stimulateur simple chambre).
La phase de calibration débute par trois stimulations à 4 V (à la largeur d’impulsion programmée); les 2 dernières sont utilisées pour l'analyse du signal correspondant à la fois à la présence de la réponse évoquée et de la polarisation. Ces 3 stimulations sont suivies par 3 cycles avec 2 stimulations ventriculaires: la première à 2 V avec la durée d'impulsion programmée suivie d'une seconde après 65 ms avec une amplitude de 2,5 V et une largeur d’impulsion de 1 ms; si la première stimulation est efficace, la seconde ne peut pas capturer le ventricule (période réfractaire); il est alors possible de déduire après cette stimulation un signal correspondant uniquement à la polarisation. La phase de calibration se termine lors d'une des 4 mesures quotidiennes par jour (pas pour la mesure automatique du seuil lors d'une interrogation, donc non visible sur ce tracé) par une recherche de fusion sur 2 cycles. Si le dispositif suspecte une fusion, la phase de calibration est alors refaite avec un délai AV raccourci à 65 ms pour éviter la fusion. Si malgré ce réglage, une fusion est encore détectée, le test est arrêté et la tension ventriculaire est forcée à 5 V pour les six prochaines heures.
Quand la phase de calibration est terminée avec mise en évidence de mesures reproductibles avec amplitude suffisante de la réponse évoquée, différence marquée entre amplitude de la réponse évoquée et amplitude de la polarisation et absence de fusion, le stimulateur applique l’étape suivante. Le test de seuil de stimulation commence à la valeur de 1,95 V (durée d'impulsion programmée) avec un décrément de 0,15 V jusqu’à la perte de capture (valeur minimale testée 0,15 V). Chaque stimulation est suivie d’une période d'évaluation de 65 ms avec recherche de la présence du signal correspondant à la réponse évoquée. Quand une perte de capture est constatée (polarisation mais pas de réponse évoquée), une stimulation ventriculaire de sécurité est délivrée 65 ms après avec une amplitude de 2,5 V et une largeur d’impulsion de 1 ms.
Sur l’écran des Diagnostics AIDA, dans l’onglet PM, un clic sur le bouton Courbes d’AutoSeuil affiche la courbe des valeurs moyennes des 4 mesures journalières issues de la fonction Autoseuil V. La tension de sortie ventriculaire appliquée est indiquée en parallèle.

Message à retenir

L’Autoseuil ventriculaire ne peut pas être programmé en association avec le mode SafeR, l'objectif étant effectivement de réduire au maximum le pourcentage de stimulation ventriculaire.

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