Syncope sur TV polymorphe non soutenue

Tracé
N° 2
Constructeur Abbott Prothèse TELEMEDECINE Chapitre Thérapies
Patient

Homme de 77 ans implanté d’un défibrillateur simple chambre Abbott Fortify dans le cadre d’une myocardiopathie ischémique avec fraction d’éjection à 20% ; épisode de syncope ; transmission le lendemain d'une alerte dans le cadre d'un épisode non soutenu ;

Tracé
  1. diagnostic de FV; alerte pour épisode non soutenu ; abandon de la thérapie ;
  2. probable rythme sinusal ;
  3. démarrage d'une tachycardie, les premiers cycles étant classés dans la zone sinusale ; cycle non classé (-), l'intervalle instantané étant dans la zone de FV mais les intervalles moyennés correspondant à la zone sinusale ; l’appareil considère qu’il s’agit d’une transition de rythme et ne classe pas cet intervalle ;
  4. après 12 cycles dans la zone de FV, compteur de FV rempli ; déclenchement de l’enregistrement de l’EGM dans les mémoires de l'appareil et début de la charge des condensateurs ; la première thérapie programmée dans la zone de FV est un choc à intensité maximale de 36 Joules (charge longue) ;
  5. réduction spontanée après 10 secondes de tachycardie ;
  6. fin de la charge ; au moment de la fin de la charge, le diagnostic de retour sinusal n’est pas encore réalisé par l’appareil (3 VS consécutifs nécessaires) ; l’appareil ne peut pas délivrer un choc sur un cycle VS ;
  7. un troisième VS consécutif vient remplir le compteur de retour sinusal et le choc est abandonné ; 
Commentaires

Cet épisode correspond à une TV polymorphe extrêmement rapide et syncopale chez un patient de 77 ans. La détection de l'arythmie induit une charge des condensateurs sans choc délivré en raison d'une réduction spontanée. Un épisode non soutenu de ce type génère une alerte pour les défibrillateurs Abbott (pas pour les dispositifs Boston Scientific, Medtronic ou Sorin). Il est nécessaire effectivement de faire un choix entre la volonté de transmettre rapidement toutes les formations (alerte pour TVNS, stimulation anti-tachycardique efficace) et l'inconvénient de surcharger d'alertes les équipes médicales en charge du suivi et d'augmenter la consommation pour la prothèse secondaire à des transmissions fréquentes.

Ce tracé pose la question du délai entre le début d’une arythmie ventriculaire rapide et la survenue du choc électrique. Dans la zone de TV, la survenue d’une séquence de stimulation anti-tachycardique est immédiate après la phase de détection initiale. Dans la zone de FV avant que le choc ne soit délivré, se surajoute le temps de charge du condensateur. Ce réglage doit être très précis particulièrement dans la zone de FV car un retard limité dans le délai de traitement d'une arythmie ventriculaire très rapide peut être la cause d'une symptomatologie très invalidante. A l'opposé, pour une durée de détection trop courte, une arythmie non soutenue est associée à une charge du condensateur inutile et couteuse en énergie. Chez ce patient, l’arythmie est rapide, supérieure à 300 battements/minute et rapidement syncopale. Deux options sont possibles :

  1. ne pas modifier la programmation, l’arythmie se réduisant spontanément mais le patient syncopant avec un risque de chute et de traumatisme
  2. réduire le délai entre début de l’arythmie et la survenue du choc ; cela peut permettre d’éviter la syncope avec toutefois la survenue d’un choc alors que le patient est toujours conscient.

Pour réduire ce délai, il est possible de diminuer l’amplitude du premier choc, le temps de charge étant alors réduit et le choc délivré plus précocement. En revanche si l’énergie du choc est trop faible pour être efficace, un choc de plus forte énergie est nécessaire, dont le temps de charge se rajoute au délai de redétection.

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