Chapitre 3

Discrimination

Distinguer le supraventriculaire du ventriculaire : ID de rythme, début et stabilité, critère V>A, et les façons dont la discrimination peut être mise en défaut.

Bases de la discrimination Boston Scientific™

Indications

La discrimination des arythmies supra-ventriculaires est uniquement envisagée chez les patients susceptibles de présenter une arythmie supra-ventriculaire en zone de détection des TV. Pour les patients en BAV complet ou ayant un point de Wenchebach bas on ne programme donc pas de discrimination (fréquence seule).
Avant d’envisager une quelconque discrimination, la première étape est de bien réfléchir à l’amplitude des zones de traitement : le risque d’interférence des arythmies supra-ventriculaires est d’autant plus faible que la limite inférieure de traitement est élevée.

Spécificités

La discrimination est impossible en zone de FV.
La discrimination est impossible en zone de TV moniteur.
Il n’y a pas de discrimination inhibitrice derrière un ATP.
En post choc, la morphologie (ID de Rythme) n’est plus disponible.

Algorithmes

Comparaison des rythmes A et V : comparaison des fréquences moyennes A et V (calculées sur les 10 derniers battements précédant la fin de la durée). Si la fréquence V est supérieure de 10 bpm à la fréquence A, le traitement est délivré (diagnostic de TV).
Morphologie de l’ID de Rythme (IDRyth) : comparaison de la morphologie des signaux ventriculaires de référence (dépolarisation intrinsèque) avec les signaux ventriculaires acquis en tachycardie. L’analyse se fait sur les signaux du canal de choc (Coil-boitier, dit Far-Field). Sur les dix derniers complexes ventriculaires précédant la fin de la durée, si 3 ont un pourcentage de similitude suffisant avec la référence, l’algorithme considère la tachycardie comme supra-ventriculaire. Le seuil de similitude est de 94% en nominal ; il est programmable. La référence de l’ID de rythme peut être acquise manuellement ou automatiquement.
Début brutal : recherche d’un saut de fréquence au départ de la tachycardie. Un début progressif est en faveur d’une tachycardie sinusale pénétrant progressivement dans la zone de TV.
Stabilité : analyse en tachycardie de la stabilité des intervalles R-R. La stabilité correspond à la variance des intervalles RR (des 5 précédant le marqueur V-Epsd et les suivants jusqu’à la fin de la durée). Si cette variance est supérieure à la limite de stabilité programmée, le rythme est considéré comme instable (FA).
Seuil de fréquence FibA : recherche d’une FA sur le canal atrial. Lorsque 6/10 intervalles A sont > seuil de fréquence Fib A (170/min en nominal), l’algorithme valide la présence d’une FA. Pour maintenir le diagnostic au cours de l’analyse, 4/10 intervalles A doivent rester > au seuil de fréquence Fib A.

Combinaison des algorithmes en mono-chambre

Les dispositifs VR Boston Scientific™ proposent deux modes de discrimination (amélioration de la détection) : ID de Rythme ou début/stabilité.
Ces deux modes ne peuvent pas être combinés.
La discrimination initiale est basée uniquement sur le facteur de corrélation calculé pour l’algoritme Rhythm ID. En post choc, la stabilité seule sera utilisée pour discriminer une FA éventuelle. NB : la stabilité post-choc ne peut pas être désactivée. Voir tracés 1 à 5. NB L’analyse Rhythm ID en post-choc peut être programmée sur Marche ou Arrêt. Si activée, l’algorithme n’utilise que la stabilité des intervalles R-R (valeur programmable).
Ce mode est subdivisé en discrimination des tachyarythmies atriales (basée sur le critère de stabilité) et discrimination des tachycardies sinusales (basée sur l’analyse du début). Lorsque les deux options sont sélectionnées, on peut choisir d’associer (ET) ou de dissocier (OU) les discriminants. Lorsqu’ils sont associés, l’arythmie ne sera traitée qu’en présence d’un début brutal OU d’une stabilité du rythme. Lorsqu’ils sont dissociés, l’arythmie est traitée en présence d’un début brutal OU d’une stabilité du rythme. En post choc, la stabilité seule sera utilisée pour discriminer une FA éventuelle.

Combinaison des algorithmes en double/triple-chambre

Les dispositifs DR et CRT Boston Scientific™ proposent deux modes de discrimination (amélioration de la détection) : ID de Rythme ou début/stabilité. Ces deux menus diffèrent des menus proposés en mono-chambre, puisqu’ils intègrent les informations du canal atrial. Pour accéder aux réglages, il faut programmer Amélioration de la détection.
Cet algorithme double chambre utilise la combinaison des paramètres suivants : 1) comparaison des rythmes A et V, 2) Morphologie de l’ID de Rythme (IDRyth), 3) stabilité ventriculaire (STAB) et 4) seuil de fréquence FibA (FibA). C’est l’algorithme de discrimination le plus efficace et donc celui qui doit être privilégié, même pour les dispositifs CRT (dans ce cas on effectuera une acquisition manuelle de la référence de l’ID de Rythme).
En passant par les menus Amélioration de la détection, puis Paramètres d’ID de rythme courants on peut accéder aux réglages de d’ID de Rythme, de la stabilité et du seuil de fréquence FibA.
Dans le menu Paramètres d’ID de rythme courants on peut désactiver la discrimination des tachyarythmies atriales pour retrouver une discrimination ID de Rythme mono chambre (utile en cas de défaillance de la sonde atriale).
Cet algorithme double chambre utilise la combinaison des paramètres suivants : 1) comparaison des rythmes A et V, 2) début brutal (Début), 3) stabilité ventriculaire (STAB) et 4) seuil de fréquence FibA (FibA). Il ne doit être utilisé qu’en cas de défaillance de l’ID de Rythme.
En passant par les menus Amélioration de la détection, puis Paramètres d’ID de rythme courants, on peut accéder aux réglages Fréquence V> fréquence A (on/off), du début, de la stabilité et du seuil de fréquence FibA.
Pour retrouver un fonctionnement de type mono-chambre (en cas de défaillance de la sonde A et de l’ID de Rythme), il faut désactiver les branches Fréquence V> fréquence A et seuil de fréquence FibA. Dans ce cas, on rappelle que la discrimination ne s’appliquera qu’à la première zone de TV-1 d’une configuration à 3 zones (pas de discrimination en TV et FV).

Les cas

Extrait de Boston Scientific DAI — cas cliniques par P. Bordachar, M. Strik, A. Thiyagarajah, S. Ploux. Publié par Cardiocases. Chaque marqueur numéroté d’un tracé est expliqué dans la liste située en dessous ; touchez un marqueur sur le tracé ou une ligne de la liste.

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