Chapitre 4 · Surdétection · Cas 3
Dysfonction sonde
Patient
- Un patient de 68 ans porteur d’une cardiomyopathie ischémique a été implanté avec un DAI double chambre (Platinium DR). Il se présente pour un contrôle de routine. Il affirme ne présenter aucun symptôme et ne pas avoir ressenti de chocs.
Écran du programmateur
Écran d’avertissement :
À vous
Pourquoi les condensateurs se sont-ils chargés dans cet épisode ?
- Fracture du conducteur de la sonde VD
- Brèche dans l’isolant de la sonde VD
- Episodes d’arythmie ventriculaire
Tachogramme
- On voit un nuage d’intervalles ventriculaires qui n’est pas physiologique.
- De même, les intervalles de plus de 400 battements par minute sont très peu susceptibles d’être physiologiques.
- Différents diagnostics sont posés par le DAI : il existe des diagnostics multiples de TSV/TV, FV et RS.
EGM
- Le rythme sous-jacent est un rythme sinusal avec des événements auriculaires spontanés (As) conduits au ventricule (Vs).
- Le canal ventriculaire est saturé d’artefacts; il s’agit de signaux très nets dont les amplitudes et les longueurs de cycle varient.
- Le compteur de FV est rempli mais se réinitialise en raison du diagnostic de TSV/TS.
- Le compteur FV est ensuite rempli par le maintien de la majorité FV et la charge des condensateurs (marqueurs C).
- Nous savons déjà, grâce à l’écran d’aperçu, qu’aucune thérapie n’a été délivrée pendant ces épisodes.
EGM 2 (ancien tracé)
- Cet épisode a été enregistré une semaine le premier EGM montré.
- Il s’agit d’un tracé similaire avec détection de FV et charge des condensateurs.
- Ici aussi, le bruit s’arrête pendant la charge qui est interrompue.
- Cet épisode est plus court que l’épisode enregistré une semaine plus tard. Ceci démontre un processus souvent observé dans les dysfonctions de sondes, soit la prolongation progressive des épisodes de bruit. La progression de ces épisodes vers des traitements inappropriés peut se produire dans en moins de 24 heures, mais elle peut aussi prendre des jours, des semaines, voire des mois.
Commentaires
Heureusement pour le patient, le bruit est intermittent et s’arrête avant l’administration de thérapies inappropriées. Prévenir les thérapies inappropriées en cas de dysfonction de sonde est une priorité pour les sociétés de DAI. La combinaison des changements de programmation (extension des compteurs, activation des discriminateurs, activation des algorithmes dédiés) et de la télésurveillance (examen des épisodes non soutenus, des épisodes soutenus non traités, des changements d’impédance) a permis une baisse significative des thérapies inappropriées en cas de dysfonction de sonde. Lorsqu’une dysfonction de sonde est suspectée, certaines manœuvres peuvent exacerber le bruit afin de confirmer le diagnostic. Par exemple, les mouvements des bras, la respiration profonde et la manipulation de la loge (certainement en cas de bris d’isolant). Une radiographie du thorax est souvent effectuée et peut révéler une fracture de la sonde mais peut également servir à planifier la procédure d’extraction ou d’implantation d’une nouvelle sonde. Lorsque la dysfonction de sonde est confirmée, les thérapies du DAI doivent être désactivées. Si le patient est dépendant, le stimulateur doit être programmé en conséquence (par exemple, stimulation asynchrone en mode VOO pour éviter une inhibition inappropriée). Ensuite, dans un court délai, une nouvelle sonde doit être implantée tout en abandonnant ou, si possible, procéder à l’extraction de la sonde défectueuse.
Practice out loud
Just describe the tracing. What do you think is going on? Describing the numbers can help.
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Extrait de Défibrillateur Automatique Implantable — Cas cliniques basés sur des tracés MicroPort™ par M. Strik, H. Berguigua, S. Ploux, P. Bordachar. Publié par Cardiocases. Chaque cas est une question posée sur de vraies interrogations de DAI : choisissez votre réponse, vérifiez-la, puis lisez l’interprétation des auteurs. Touchez une figure pour l’ouvrir en plein écran.