Douleur thoracique, sus-décalage du segment ST et péricardite aigüe

Tracé
N° 61
Pathology
Patient
Jeune homme de 21 ans, sans antécédent ou facteur de risque cardiovasculaire hospitalisé dans le cadre d'une douleur thoracique brutale, violente, augmentée par l'inspiration accompagnée d'une fièvre à 38°; les enzymes cardiaques ne sont pas augmentées, CRP à 135; échographie cardiaque sans troubles de la cinétique segmentaire avec épanchement péricardique de moyenne abondance;
Douleur thoracique, sus-décalage du segment ST et péricardite aigüe
Commentaires

L'histoire clinique et l'électrocardiogramme de ce patient sont très évocateurs du diagnostic de péricardite aigüe virale. Un traitement par repos et anti-inflammatoires à forte dose a permis de soulager rapidement les symptômes et de normaliser l'aspect électrique en quelques semaines.

Le péricarde est une séreuse entourant le cœur, composée d'un fin feuillet viscéral interne et d’un feuillet pariétal externe plus épais. Il existe entre ces deux feuillets une cavité virtuelle contenant de 15 à 50 ml de liquide. La péricardite correspond à une inflammation aiguë de cette séreuse s’accompagnant ou non d’un épanchement péricardique plus ou moins abondant. Le tableau clinique de péricardite aigüe varie en fonction de l’abondance de l’épanchement et de l'étiologie (infectieuse, auto-immune, néoplasique, post-infarctus, traumatique, urémique, radique ...).

Le péricarde étant dépourvu d'activités électriques, les modifications observées sur l'électrocardiogramme sont indirectes. La plupart des pathologies du péricarde s'accompagnent d'anomalies électriques qui peuvent varier en fonction de différents paramètres. Une altération associée des couches superficielles du myocarde est fréquente (myopéricardite) et peut rendre difficile le diagnostic différentiel avec un syndrome coronarien; la position des cavités cardiaques peut être modifiée par l'existence d'un épanchement abondant; les modifications structurelles observées dans une péricardite chronique favorisent une constriction, une réduction de la compliance et une surcharge des cavités droites; un épanchement ou une coque fibreuse péricardique modifient la transmission des influx électriques.

Si la description d'un aspect caractéristique de l'électrocardiogramme est rendue difficile par ces variations interindividuelles, les modifications électriques sont observées chez une majorité de patients présentant une péricardite aigüe et permettent un bon rendement diagnostic quand elles surviennent dans un contexte clinique et échographique évocateur.

Les signes électriques de péricardite sont induits par l'altération diffuse des couches superficielles épicardiques du myocarde. Ils sont caractérisés par des troubles de la repolarisation aspécifiques et évolutifs sur les tracés successifs:

  • la participation du myocarde auriculaire est fréquente mais la péricardite ne modifie habituellement pas l'amplitude ou la morphologie de l'onde P, bien qu'une alternance de l'onde P puisse être observée en présence d'un épanchement péricardique abondant. En revanche, les anomalies de la repolarisation auriculaire sont fréquentes liées à un courant de lésion sous-épicardique auriculaire; elles se traduisent par l'existence d'un sous-décalage du segment PQ inconstant, de type discordant (en sens inverse de l'onde P), souvent discret (< 1 mm), plus fréquent dans les dérivations périphériques que dans les dérivations précordiales et généralement absent en aVR ou V1 (où l’on observe au contraire un sus-décalage). Ce signe est souvent précoce, relativement spécifique (même si un sous-décalage du PQ peut également être observé par exemple lors d'une tachycardie sinusale), et peut constituer la seule anomalie retrouvée lors d'une péricardite aigüe;
  • les complexes QRS ne sont généralement pas modifiés avec absence d'ondes q de nécrose sauf en cas d'atteinte myocardique associée (myopéricardite). Une réduction de l'amplitude des complexes QRS (microvoltage) avec possible alternance électrique peut être observée en présence d'un épanchement péricardique;
  • les altérations du segment ST et de l'onde T de localisation sous-épicardique sont les plus constantes et les plus significatives. Le sus-décalage du segment ST est relativement caractéristique puisque diffus, le plus souvent maximal en DI, DII et de V4 à V6 avec possible sous-décalage en aVR et V1. Ce sus-décalage est transitoire, généralement peu ample (≤ 5 mm), ascendant et concave vers le haut dans sa partie initiale. Quelques jours après le début des symptômes, les ondes T peuvent se négativer dans les dérivations où le sus-décalage avait été observé.  
Exergue
Tout comme pour le syndrome coronarien aigu, une péricardite peut se traduire par la mise en évidence d'une douleur thoracique avec sus-décalage du segment ST. Quelques éléments électrocardiographiques sont évocateurs d'une péricardite: sous-décalage du segment PQ associé, absence d'ondes q de nécrose, sus-décalage d'aspect différent par rapport au SCA (diffus, ne correspondant pas à un territoire coronarien défini, concave vers le haut dans sa partie initiale), absence de miroir à part en aVR et V1.
Douleur thoracique, sus-décalage du segment ST et péricardite aigüe