Bloc auriculo-ventriculaire complet sur infarctus du myocarde

Tracé
N° 12
Patient
Homme de 63 ans avec nombreux facteurs de risque (tabac, HTA, DNID), douleur thoracique en barre depuis 1 heure; appel SAMU; ECG enregistré à l'arrivée aux urgences;
Bloc auriculo-ventriculaire complet sur infarctus du myocarde
Bloc auriculo-ventriculaire complet sur infarctus du myocarde
Commentaires

L'incidence du BAV complet dans le cadre d'un infarctus aigu a considérablement diminué depuis l'utilisation des techniques de reperfusion (thrombolyse ou angioplastie en urgence) mais reste encore aujourd'hui non négligeable (de l'ordre 3 à 5% environ). En fonction du siège de l'infarctus (antérieur ou inférieur/postérieur), les caractéristiques morphologiques évolutifs et anatomiques du bloc s'opposent.

Pour l'infarctus inférieur/postérieur, le siège du bloc est généralement situé au niveau du nœud auriculo-ventriculaire, la fréquence ventriculaire reste relativement rapide (entre 40 et 60 battements/minute), les complexes QRS sont fins. Le trouble de conduction est le plus souvent spontanément régressif en quelques jours, les lésions des voies de conduction étant réversibles (inflammatoires et/ou œdémateuses).

Pour l'infarctus antérieur, le mécanisme du bloc est le plus souvent une nécrose non réversible des 2 branches du faisceau de His. Les QRS sont larges, la fréquence d'échappement est lente (inférieure à 40 battements/minute) et souvent instable. La mortalité est élevée (> 70%) par défaillance cardiaque, le bloc étant le témoin d'une nécrose étendue. L'aspect de BAV complet peut être précédé d'un bloc de branche, d'un bloc bifasciculaire ou d'un BAV du deuxième degré type 2.

Il existe un sous-chapitre dans les nouvelles recommandations européennes portant sur le BAV dans le post-infarctus. Il n'y a pas d'indication de stimulation définitive (classe III) si un BAV survenant dans les suites d'un infarctus régresse spontanément. Dans les rares cas où le BAV complet devient permanent (savoir attendre plusieurs semaines), un stimulateur cardiaque doit être implanté.

Ce patient a bénéficié d'une angioplastie à H+3 du premier segment de la coronaire droite avec un bon résultat et de la pose d'une sonde d'entraînement; le trouble de conduction a régressé après 2 jours, la sonde a été retirée. 

Exergue
En fonction du siège de l'infarctus (antérieur ou inférieur/postérieur), les caractéristiques morphologiques évolutifs et anatomiques du BAV s'opposent. Le pronostic est souvent très altéré dans le cadre de la survenue d'un BAV post-infarctus antérieur, la mortalité étant très élevée. A l'opposé, le trouble de conduction est le plus souvent spontanément résolutif en quelques jours dans le cadre d'un infarctus inférieur. Les indications d'implantation définitives d'un stimulateur cardiaque sont donc très rares.
Bloc auriculo-ventriculaire complet sur infarctus du myocarde