astuce discrimination double chambre SAINT JUDE

bonjour à tous, 

je vous présente le tracé d'un patient récemment hospitalisé pour syncope dans notre unité. Homme de 62 ans, IDM antérieur ancien avec maladie rythmique atriale implanté d'un DAI DR FORTIFY en prévention primaire sur la dysfonction VG.

voici quelques paramètres de réglage du DAI en TACHY:

-une zone TV 166/min-213/min et une zone de FV > 213/min, programmation DDDR avec VIP en bradycardie

-TV indiquée "SI TOUS" car antcédent de FA, retour sinusal programmé sur 3 cycles, Morphologie activée ainsi que tous les discriminants (aucun sur arrêt ou passif), noter que dans la branche A = V le critère stabilité est associé à l'association AV.

Voisi le Tracé:

-tachycardie avec un rapport A/V = 1, la 11ème oreillette est prématurée et rapproche le V donc a priori l'oreillette drive le ventricule, tachy sinusale ou atriale

-accélération progressive de la fréquence avec apparition d'un phénomè,e de Luciani antérograde puis entrée en zone de TV et début de discrimination double chambre. le DAI nous dit qu'il entend autant d'oreillettes que de ventricules (TSV =), il existe là aussi une LW antérograde avec certaines oreillettes qui tombent exactement dans le blanking A post V et qui ne sont pas comptées arrivant au calcul erroné de A = V, ce qui n'est pas le cas si on compte toutes les v et tous les A. par ailleurs, on voit que la morphologie des V en tachy est interprétée comme constamment similaire, en tous les cas > 60% de similitude (cut off).

-puis le DAI retient le diagnostic de TV = , c'est à dire avec autant de V que de A pour le DAI alors qu'à l'oeil il s'agit de la même chose et déclenche ATP (salves puis rampes). la première rampe dégrade le ventricule en une autre tachycardie très rapide à 300/min d'emblée en zone de FV qui déclenche une charge puis un choc, efficace. noter que les oreillettes pendant l'arythmie ventriculaire rapide sont à la même vitesse, à ce moment là il s'agit du'ne bi-tachycardie.

Mais pourquoi le DAI a t'il envoyé les premières ATP?

dans le rapport épisode, la morphologie indique TSV, le début brutal indique TSV et seul l'intervalle AV indique TV alors qu'en réalité il est leurré par le phénomène de LW antérograde. le DAI est programmé en "SI TOUS" alors dans la branche V = A, il n'aurait donc pas du retenir le diagnostic de TV

après avis auprès de SJM, sur les gammes UNIFY et FORTIFY seulement, le critère intervalle AV si'il est sur Marche en discrimination double chambre prévaut sur tous les autres critères et retient le diagnostic de TV.   Je l'ignorais

le DAI a été reprogrammé avec intervalle AV sur passif ou arrêt, on aurait pu discuter discrimination simple chambre aussi. on va proposer une RF de FA au patient.

bonne lecture à tous!