Chocs inappropriés pro-arythmogènes à l'étage auriculaire

Désolée pour la qualité du tracé qui n'est pas exceptionnelle...

Il s'agit d'un patient de 77ans suivi pour une cardiopathie ischémique sévère revascularisée par stent IVA, 1ère diagonale, tronc commun et circonflèxe, appareillé d'un DAI-CRT BIOTRONIK (une sonde ventriculaire droite MEDTRONIC, et une sonde ventriculaire gauche ST JUDE MEDICAL) en prévention primaire sur une altération de la FEVG à 30%, un BBG complet, et des décompensations cardiaques itératives.

Le 11/10, vers 4h du matin, alors qu'il était réveillé depuis quelques minutes, il a pris plusieurs chocs (60taines) vigile, sans prodrome. Pas de notion de traumatisme récent, ni d'intervention chirurgicale.

Au contrôle de l'appareil on retrouve : des impédances stables : sonde OD à 347ohms, VD à 415 ohms, imp de choc à 51ohms, et VG à 510 ohms.

Au niveau des alarmes, on note un épisode en mai 2014 classé FV sans thérapie délivrée et dont les tracés sont inaccessibles, écrasés par le reste des alarmes récentes. Ensuite on retrouve donc depuis le 11/10 4h15 une 40taine d'épisodes classés FV avec chocs.

L'épisode suivant, n°41, a été enregistré à 7h58, avec un diagnostic posé de FV, et délivrance de 5 chocs à énergie maximum de 40J. 
Lorsqu'on analyse l'EGM on constate d'abord :

1. Sur le canal auriculaire et le canal ventriculaire gauche :  une activité auriculaire spontannée suivie par une activité ventriculaire spontannée avec des RR à 460ms en moyenne, en rapport avec une tachycardie sinusale (probablement expliquée par les chocs répétés...)
2. Sur le canal ventriculaire droit : surdétection de signaux surnuméraires sans relation fixe avec le cycle cardiaque, intermittents, polymorphes, avec des RR très courts non physiologiques, compatibles avec des potentiels de fracture de sonde. Ces signaux à couplage RR courts incrémentent alors le compteur de FV. L'appareil pose le diagnostic de FV, charge ses condensateurs et délivre un premier choc à 40J.

Ensuite :

1. A l'étage auriculaire, on constate que ce choc entraine une arythmie irrégulière rapide, conduit à l'étage ventriculaire (cf canal VG) compatible avec de la fibrillation auriculaire. A noter que plusieurs signaux auriculaires tombent soit en période de blancking atrial post-ventriculaire (pas d'annotation et n'incrément pas le compteur des cycles atriaux), soit en période réfractaire atrial post-ventriculaire (Ars, incrémentent les compteurs). Le choc tombe en période vulnérable atriale ce qui déclenche la FA
2. Concernant le canal VD, biensur on constate la persistance de la surdétection de signaux surnuméraires qui de nouveau incrémentent le compteur de FV. Le diagnostic de redétection de FV est posé et un nouveau choc à 40J est délivré.

Enfin :

1. A l'étage auriculaire, ce nouveau choc permet de réduire l'arythmie avec un retour en rythme sinusal autour de 140bpm
2. ... Tandis que sur le canal ventriculaire droit, la surdétection persiste et continue d'incrémenter les compteurs de TV1 et FV...

La radiographie thoracique n'objectivait pas de signes de fractures de sonde.

Au total : Chocs inappropriés sur surdétection de signaux surnuméraires classés en zone de FV, secondaires à une fracture de sonde VD, proarythmogènes à l'étage auriculaire avec déclenchement d'une FA, secondairement réduite par un second choc inapproprié. 

A noter que chez ce malade, la télécardiologie aurait surement pu permettre d'éviter ces chocs, puisque comme on le constate dans les mémoires, il y avait déjà deux épisodes enregistrés FV en mai 2014, probablement déjà sur de la surdétection...