Discrimination PR Logic sur Tachy 1:1

Type de tracés: 
EGM
Prothèse: 
DAI
Constructeur: 
Medtronic

Bonjour

Voici le tracé d'un ATP sur ce qui ressemble à une tachy atriale 1:1 ou jonctionnelle mais le sujet fait encore débat dans l'équipe Medtronic Ouest !

Le rythme est sinusal à l'issue de l'ATP mais ils probale que la tachy atriale se soit arretée spontanément ou bien (mais c'est plus hasardeux) que la première stimulation du burst qui est conduite de façon rétrograde stoppe l'arythmie atriale ou jonctionnelle.

Il y a d'autres épisodes d'arythmies 1:1 enregistrés en zone moniteur dans le résumé des épisodes

Le critère TSV 1 :1 est sur arrêt, et j’ai demandé au Tech Service s’il aurait permis de mieux discriminer. mais ils m’ont répondu : The PR-logic recognized this as VT because of the rapid jump from rest into AT. 

Pour le moment la décision prise est de faire venir le patient en consultation pour programmer le discriminant TSV 1:1 sur marche et allonger le nombre de cycle en zone TV.

Pourriez vous nous donner votre avis sur :

1/ L'origine de la tachy : atriale, ventriculaire ou les deux ?

2/ Est que l'allongement du NID en zone TV permettrait de s'affranchir du saut de fréquence auriculaire en décalant dans le temps la fenêtre d'analyse de la synthaxe ?

 

C'est un cas qui m'a été envoyé par le Pr PROBST du CHU de Nantes qui m'a donné son accord pour le poster sur votre forum.

Cordialement,

 

Jerome GUILLIN

Coordinateur Technique Région Ouest

Bonjour, merci pour les tracés.

1/ On a beaucoup d'arguments contre une TV, notamment le démarrage sur un A, et sur le dernier tracé (18 nov 16h55) une variation des AA qui précède la variation des VV. Entre TJ et TA, c'est plus compliqué. En faveur de la TJ, le AV en tachy est plus court qu'en RS (nodale atypique ou orthodromique sur voie accessoire); et le premier stimulus du burst ventriculaire remonte au A et arrête la tachy au niveau de l'oreillette, alors que le His pourrait être en période réfractaire, ce qui serait en faveur d'une remontée au A par une voie accessoire, le ventricule faisant partie du circuit. En faveur de la TA, les variations de cycle (dernier tracé surtout), plutôt en faveur d'un mécanisme focal...

Moyennant quoi, c'est un ATP inapproprié nécessitant un changement de programmation.

2/ Il est probable qu'en allongeant la détection, qui devrait être d'au moins 30 intervalles en zone TV, prévention Iaire comme IIaire, l'algorithme "autre TSV 1:1" fonctionne puisqu'on a un pattern/schéma jonctionnel, pas d'argument pour du farfield V, et une régularité certainement ≥25%.

L'autre méthode serait de remonter la zone de traitement à 200 bpm, ce qui est autorisé par les nouvelles recommandations et n'est pas spécifiquement tourangeau...

Par ailleurs, je proposerais une exploration électrophysiologique pour avoir un diagnostic de certitude (gestion de l'anticoagulation notamment si c'est une TA), couplé à une éventuelle ablation curative.

 

Salut, sur les tracés on voit un démarrage (sur une oreillette, premier tracé) et un arrêt spontané (sur un ventricule, dernier tracé) de ces tachycardies: très peu en faveur d'une TV; je pense qu'il s'agit soit d'une tachy atriale 1/1 (le plus probable sur l'aspect et par argument de fréquence) soit une réentrée intranodale atypique (cycle RP' long en tachycardie, peu probable). La réduction durant l'ATP peut être le hasard mais on sait aussi qu'un nombre relativement important de tachys atriales 1/1 (bonne conduction antérograde) sont réduites par ATP ventriculaire (probable bonne conduction rétrograde). 

Je pense qu'effectivement j'augmenterais le nombre de cycles pour favoriser une réduction spontanée; si vous programmer le SVT 1/1, il arrivera probablement au bon diagnostic.

2 possibilités alors: 1) les épisodes de tachycardie sont courts, bien discriminés, non ressentis par le patient avec réduction sponanée systématique: on change rien; 2) les épisodes sont longs bien discriminés, non traités et ressentis par le patient: cela pose la question de l'opportunité de "bien discriminer"; choix pas facile entre 1) bien discriminer mais épisodes prolongés et 2) mal discriminer mais traiter efficacement et rapidement de façon "inappropriée" des épisodes de TSV; le risque est toutefois qu'un jour, une séquence d'ATP accélère et dégrade la tachycardie atriale en un rythme ventriculaire dangereux pour le patient.

Pierre

je m'aperçois que j'ai envoyé mon message en même temps que Nicolas. On se rejoint sur à peu près tous les points....

Pierre 

Bonjour Nantes,

D'accord avec Nico et Pierre sur l'origine atriale de la tachy.

Le Def est dans l'incapacité de discriminer puisque la branche "discrimination des tachy 1:1" est désactivée. Dans le cas présent, le Def essaie de savoir si il s'agit d'une TV ou d'une tachy sinusale (il exclue de principe TA et TJ). Ce n'est pas très connu mais dans ces condition le PRlogic utilise une sorte de "démarrage brutal" -d'où la réponse des US- qui le fait conclure systématiquement à une TV. Je ne sais pour quelle raison (pas faute d'avoir demandé), les supports techniques Medtronic désactivent systématiquement cette branche du PR logic à l'implantation...

Ensuite je vois trois options:

1) Maintenir la zone de TV en autorisant le PRlogic a faire son travail sur les tachy 1:1.

2) Supprimer cette zone de TV

3) Supprimer la zone de TV et programmer la SAT atriale avec le même couplage que l'ATP V efficace.

Encore merci pour le tracé,

SP

Bonjour,

Je vous remercie pour vos réponses ainsi que votre réactivité ! Je transférerai vos recommandations au Pr PROBST.

Concernant la programmation du discriminant TSV 1:1, il est sur off en programmation nominale. Lors de l'activation des thérapies tous les discriminants PR Logic s'activent sauf celui-ci. La raison vient du risque de décrochement de la sonde atriale suite à son implantation. En effet, si celle-ci se décroche et se  retrouve posée sur la tricuspide ou dans le ventricule droit, une TV serait alors discriminée en TSV 1:1 

On peut bien sûr le programmer sur marche dès l'implantation, notamment pour les changements de boîtier, mais c'est la raison pour laquelle nous recommandons d'activer le discriminant 3 mois après l'implantation de la sonde atriale.

Jerome GUILLIN

Jerome.

Mon avis est qu'il vaut mieux bien visser sa sonde en nominal que de se ramasser toutes les TA et TJ. Parce qu’en pratique après 3 mois, cette branche du PR logic reste bien souvent sur "arrêt". C'est d'ailleurs une tendance actuelle d'éviter les traitements inappropriés sur TSV.

En tous cas les tracés de Nantes sont les bienvenus sur le forum, merci Jerome!

SP