Multiples épisodes de fréquence élevée non soutenue.
Type de tracés:
EGM
Prothèse:
DAI
Constructeur:
Medtronic
Patiente de 67 ans primo-implantée en novembre 2013 d'un DAI-CRT MEDTRONIC VIVA XT en prévention primaire dans le cadre d'une myocardiopathie dilatée à coronaires saines avec FEVG=30% et BBG complet > 150 ms.
Patiente revue en décembre dernier en consultation avec une excellente réponse (FEVG=66%, NYHA I), bon fonctionnement de l'appareil, resynchronisation dans plus de 99% du temps.
Elle se présente spontanément aux urgences car son appareil "a sonné".
L'interrogatoire de la prothèse retrouve les données suivantes:
- DDD 50bpm avec délai AV spontané 100ms
- Impédance A=475 Ohms, VD=418 Ohms, VG=418 Ohms, choc=96 Ohms
- Détection atriale=1.8mV, ventriculaire=6.6mV
- seuil de stimulation A=0,5V, VD=0,75V, VG=0,75V
L'interrogatoire des mémoires retrouves 6 épisodes étiquetés "fréquence élevée non soutenue" entre 14h la veille et 05h du matin à la prise en charge.
Diagnostic? Conduite à tenir?
DR Grégoire Massoullié
jeu, 05/02/2015 - 08:02
Bonjour
L'interrogation du DAI retrouve un fonctionnement satisfaisant des sondes (en particulier impédances), et une CRT efficace chez ce patient (super) répondeur.
L'épisode est étiquetté Fréquence élévé NS : Episode diagnostiqué de bruit sur la sonde ventriculaire droite par l'algorithme de discrimination.
La lecture du graphe révèle une association A-V, en rythme sinusal spontanné ou electroentrainé bien detecté dans chaque cavité à une fréquence d'environ 60 / minutes et probablement une ESA avec une pause compensatrice. Le rythme et la fréquence à l'étage atrial sont stables tout au long de l'épisode. On constate une dissociation A-V, avec nombres de V>A, à des fréquences très élévées (au dela de 150 ms), avec 4 des épisodes A-V et finalement un retour à une fréquence ventriculaire stable, avec A=V. L'aspect en nuage de point et les fréquences élévées uniquement ventriculaires font suspecter la surdétection d'un évenement, probablement non physiologique (rupture de sonde ou d'isolant).
La lecture de l'EGM et de la ligne des marqueurs à l'étage atriale révèle une oreilette spontannée, bien detectée. Elle est par moment entendu dans le blanking atrial post ventriculaire (Ab) et d'autre dans la période refractaire atriale post-ventriculire (AR) ne provoquant pas de stimulation ventriculaire. On remarque la survenue de complexe ventriculaire spontannée, non resynchronisés en rythme sinusal.
La lecture à l'étage ventriculaire de la ligne des marqueurs retrouve de nombreux signaux ventriculaire à des fréquences rapides, en zone de FV et TV, irréguliers. Ils ne correspondent pas à un signal sur l'EGM (la ligne de base ne semble pas parasitée sur cette copie, peut etre est ce le cas sur le tracé papier??).
L'algorithme de discrimination du bruit à efficacement detecté l'épisode (et les 6 autres) et ne prends pas en compte les derniers épisodes FV/TS. Son fonctionnement est autorisé lors de la detection initial, et non en redetection. Il intervient pour des intervalles V-V inférieurs à 220 ms, et compare pic à pic l'amplitude des événements detectés par l'EGM ventriculaire au farfield (fenetre roulante 12 complexes, 3 serie de 12 complexe valide l'épisode comme bruit).
C'est probablement pour cette raison que le DAI a "sonné".
L'aspect EGM évoque une rupture d'isolant (microvolté). L'impédance peut etre normale et n'élimine pas le diagnostic.
Arret des thérapies du DAI sous télémétrie (même si la FEVG > 50% expose à moins de troubles du rythme ventriculaire).
L'attitude serait de remplacer la sonde ventriculaire droite, afin de permettre une CRT efficace et une detection des arythmie efficace chez ce patient répondeur. Explanter la précédente est envisageable (sonde de 2013).