Perte de resynchronisation
Type de tracés:
EGM
Prothèse:
CRT
Constructeur:
Medtronic
Bonjour,
Mathieu AMELOT du Mans
Patiente de 75 ans . Cardiomyopathie dilatée connue depuis 2008 (FEVG 30%). ATCD de cancer du sein gauche avec mastectomie radiothérapie et chimiothérapie. Insuffisance rénale chronique modérée (créatinine 124 micromol/l clairance MDRD 39 ml/min) sur néphropathie tubulointerstitielle chronique. Hospitalisation en août 2014 pour insuffisance cardiaque. RS avec BBG à 160 ms sur l'ECG
Traitement par bisoprolol et Ramipril depuis 2008
Décision d'implantation de défibrillateur triple chambre en prévention primaire de marque Medtronic modèle VIVA XT CRT-D. Implantation réalisée le 01/10/2014. Pas de complications per-opératoires ni post-opératoires. Pas de déplacement précoce ni tardif des sondes. Quel est selon vous la cause de la perte de la resynchronisation Biventriculaire au cours du suivi?
DR Sylvain Ploux
mer, 07/01/2015 - 18:04
Bonjour Mathieu,
Merci pour ce cas difficile.
Vraissemblablement, l'appareil détecte l'activité atriale un peu tard, et l'activité ventriculaire trés précocement (détection bipolaire VD contemporaine du début du QRS reconstruit (LECG). Cette détection VD précoce est reltaivement fréquente chez le patients avec bloc de branche gauche avec une sonde septale. La détection atriale tardive est plus aypique.
Pas de solution évidente. Quelques propositions:
1/ racourcir le DAV détecté aux valeurs les plus courtes poibles (en désactivant AdaptivCRT qui bloque à 80). Le délai AV réel sera plus important (controle ETT)
2) éventuellement modifier la sensibilité atriale (baisse de la valeur programmée) pour avoir une détection atriale plus précoce: peu probable que cela marche...
3/ modifier la détection VD en reprogrammant en bipolaire intégré en espérant que l'activité ventriculaire soit vue plus tardivement (aucune garantie de succès...
4/ majorer le traitement par bétabloquant pour favoriser la stimulation atriale (ce qui pourait regler le probleme) et dégrader la conduction AV
5/ enclencher la stimulation sur évenement détecté (trigger VG sur la détection VD) qui dans le cas présent (bloc gauhe + détection de l'activation septale initiale) pourrait avoir un effet bénéfique
6/ en dernier recours repositioner les sondes droites ou moduler le NAV.
La première solution nous parait la meilleure....
Sylvain Ploux & Pierre Bordachar
DR Mathieu AMELOT
mer, 07/01/2015 - 18:30
Effectivement
il y a un retard de la détection atriale qui semble correspondre à un rythme ectopique atrial (venant de la paroi inférieure de l'OG) détecté tardivement par la sonde atriale positionnée dans l'auricule droit (cf ecg post-opératoire immédiat et ECG en consultation de contrôle à 2 mois). J'ai reprogrammé le DAI en DDDR à 60/min pour favoriser la stimulation atriale car le DAV stimulé est normal , je suis passé à 75% de stimulation atriale et j'ai raccourci le DAV détecté à 60 ms ( DAV réel à 90 ms) en enlevant l'adaptiv CRT je suis remonté ainsi à 96 % de stimulation biV avec seulement 4 épisodes de rythme détecté contre 4000 en 1 semaine. Néanmoins lorsque le rythme atrial est détecté, le spike ventriculaire tombe immédiatement à la fin de l'onde P , je vais donc revérifier le remplissage mitral en ETT pour voir si ce n'est pas délétère sur le plan hémodynamique. J'ai pensé effectivement reprogrammé la sensibilité ventriculaire droite en bipolaire intégrée mais cela n'a pas changé grand chose. Enfin le betabloquant n'est pas à posologie maximale (bisoprolol 5 mg ), j'ai donc encore une marge thérapeutique de ce côté là
J'ai trouvé la télécardiologie d'un apport particulièrement intéressant dans ce cas précis
DR Nicolas Clementy
lun, 26/01/2015 - 14:02
Très beau cas Mathieu, pas facile à gérer...
@ Sylvain: Sur la solution 3, la programmation en bipolaire intégré devrait a priori faire l'inverse, à savoir détecter plus de farfield, donc détecter l'activité V plus tôt, non?