Question for a S-ICD champion...
Type de tracés:
ECG
Prothèse:
DAI
Constructeur:
Boston Scientific
-Homme 53 ans,
Aucun atcd médicaux relevant. Hormis:
Implantation en 2007 en prévention secondaire (FV idiopathique avec mort subite rescucitée) d'un ICD VVI merdtronic connecté à une sprint secure single coil. 2009: Plusieurs chocs inappropriés suite à l'apparition de bruit sur sur sa sonde --> ajout d'une sonde pace sense complémentaire. 3x chocs appropriés pour FV à l'effort en 2011, 2013 et 2015.
Le patient nous est référé dans un contexte d'augmentation de l'impédance de choc avec fréquent dépassement >200ohms. Un diagnostic de crush est posé et nous proposons au patient une extraction et ré-implantation d'un S-ICD... L'extraction complète de la sonde fracturée se déroule sans emcombre. Le S-ICD est implanté en position intermusculaire via un abord postérieur.
Le premier tracé présente l'induction de FV par application d'un courant de 50hz. Après environs 5 secondes d'applications, une FV est déclenchée mais un bruit continu (N) de la ligne de base inhibe la thérapie. Le patient est alors défibrillé avec les pads du défibrillateur externe. Le premier choc à 200j biphasique est innefficace. Une deuxième charge est délivrée toujours inefficace. Quelques secondes après celle-ci, le S-ICD délivre spontanément un choc de 65j qui défibrillera le patient.
Tracé 2: le patient est retesté le lendemain dans les mêmes conditions, cette fois aucun bruit, et thérapie délivrée immédiatement sans soucis.
Quelle est la nature du bruit???
hypothèses:
- EMI ? --> peu probable car absente avant et après l'épisode... Re-test dans les même condition sans problème.
- Curare dépolarisant? --> non utilisé!
- Loose set screw? --> non car aucun bruit généré en dehors de l'épisode, et test pré et post DFT impeccable.
- Trapped Air dans le connecteur? (Possible, décris avec ICD endoveineux chez BSci)
- Tremor ou fasciculation mucsulaire secondaire à l'application de courant à 50hz? (possible, mais pourquoi pas lors du re-test?)
Autres idées???
Merci, JB
DR Sylvain Ploux
mar, 28/06/2016 - 11:53
Salut Jean Benoît,
Joli cas. Sur l'induction coupable, le DAI rejette le diagnostic de FV en raison d'une trémulation de la ligne de base qui parasite le signal. Étonnement ce parasite n'est présent ni avant ni après l'induction. Je n'ai pas d'explication, interférence induite par le DEF externe (allumé pendant l'induction)?
Si quelqu'un peut faire part de son expérience.
SP
DR Guillaume MAZIERES
mar, 28/06/2016 - 21:57
bonsoir,
pourrait-il s'agir d'une interférence liée à la présence d'air dans la poche de DAI en cas de programmation de vecteur primaire ou secondaire? l'air se serait "échappé" après les 3 défibrillations subies par le patient ou après la fermeture complète de la loge. certaines équipes testent après la fermeture du plan hypodermique seulement. ici, il semble que le vecteur de détection primaire incluant le boitier soit concerné.
y a t'il eu une différence entre les impédances de défibrillation entre les deux DFT? un argument pour l'hypothèse serait une impédance de défibrillation plus faible le lendemain mais ne confirmerai pas l'hypothèse...
par ailleurs sur la fin du tracé, quelques ventriculogrammes en FV marqués par un point • considérés comme surdétection de l'onde T avec filtre SMART PASS = On
je n'ai pas d'autres idées
PR Pierre Bordachar
mer, 29/06/2016 - 09:31
Salut, quelques resnseignements sur la détection d'un défibrillateur sous-cutané et le diagnostic de bruit:
Il existe un certain nombre de différences fondamentales dans l'amplitude et la forme des signaux détectés par un défibrillateur sous-cutané par rapport aux signaux détectés par un défibrillateur endocavitaire expliquant certaines différences de fonctionnement et de programmation:
- l'amplitude des signaux sous-cutanés est globalement plus faible (de 0.3 à 4 mV en rythme sinusal) que celle des signaux endocavitaires nécessitant de travailler avec des niveaux de sensibilité plus élevée (0.08 mV (80 µV) versus 0.3 – 0.6 mV).
- la pente et la fréquence en rythme sinusal des signaux sous-cutanés sont plus faibles conduisant à l'entegistrement de complexes QRS plus "mous" moins différenciés de l'onde T ou de l'onde P que dans un défibrillateur implantable. La fréquence des signaux endocavitaires et sous-cutanés est en revanche plus ou moins la même lors d'un épisode de fibrillation ventriculaire (~ 4-5 Hz). La valeur du filtre passe-haut est plus basse dans un défibrillateur sous-cutané que dans un défibrillateur endocavitaire (3 Hz vs. 14 – 20 Hz).
- le rapport signal/bruit est également plus faible pour une détection sous-cutanée parce que, comme expliqué précédemment, l'amplitude des complexes QRS est moindre mais également parce que, l'amplitude des signaux extra-cardiaques est plus importante, les électrodes sous-cutanées de détection étant bien plus espacées que celles d'un défibrillateur endocavitaire. Un bon fonctionnement nécessite donc l'utilisation de filtres spécifiques permettant de rejeter les signaux à haute fréquence type 50 ou 60 Hz.
- les signaux enregistrés par les électrodes sous-cutanées ont une durée plus longue par rapport aux signaux endocavitaires et sont sujets à des variations posturales ce qui justifie de la programmation d'une période de blanking post-détection allongée pour éviter le double comptage de l'onde R et d'un algorithme rectificatif limitant l'influence des variations posturales.
La détection d'un épisode d'arythmie peut être décomposée en 3 phases: une phase de détection, une phase de certification et une phase de décision. Le signal entrant est filtré puis la certification permet théoriquement d'éliminer une sur-détection ; la phase de décision permet de discriminer l'origine de l'arythmie.
Une fois le signal détecté, la phase de certification permet de classer le cycle comme certifié ou comme bruit (N: noise) ou surdétection. Les signaux avec une fréquence trop élevée (myopotentiels, interférences, fracture de sonde) sont classés comme bruit et sont écartés du calcul de la fréquence cardiaque. Une fréquence trop élevée est définie, conduisant au diagnostic de bruit, quand sur une fenêtre d'analyse courte (de l'ordre de 150 ms), les signaux croisent plusieurs fois la ligne de base.
Chez ce patient, j'ai l'impression que ce que l'on voit correspond à la FV déclenchée et pas à une interférence extérieure; le tracé est particulier avec épaissisement de la ligne de base ce qui je pense conduit au diagnostic de bruit par le dispositif; je ne suis pas sûr d'être trés convainquant mais j'ai l'impression que le dispositif détecte à peu près correctement l'arythmie mais que les particularités du tracé (épaississement de la ligne de base comme on a parfois sur un ECG de surface) conduisent au diagnostic de bruit par le dispositif et donc à l'absence de traitement.
L'avis des spécialistes de chez Boston serait intéressant. Jean Benoit, as tu la solution ????
Pierre