Retard fatidique à la détection
Type de tracés:
EGM
Prothèse:
DAI
Constructeur:
Medtronic
Mr Hir-Ja 79 ans est suivi pour une cardiopathie ischémique (pontages coronaires en 2005). Il est en classe IV ambulatoire de la NYHA, en FA permanente avec une fréquence cardiaque à 60-70/mn, un BBG large à 185 ms, une FEVG à 20% (VTDVG 195 ml, akinésie antérieure, hypokinésie latérale et inférieure, IM G3, HTAP 65-70 mm Hg). Le patient accepte l’implantation d’un CRT-D.
L’intervention a lieu le 28/04/2015. On implante une sonde Medtronic simple coil à l’apex VD (R 16 mV, seuil 0.5 V); on ne peut mettre en place une sonde VG (sinus coronaire borgne après 4-5 cm) ; on ferme sur un DAI Medtronic simple chambre réglé en VVI 60/mn avec une zone de thérapie (FV>200/mn, 30 évènements/40) en expliquant au patient qu’il s’agit d’un échec de resynchronisation mais qu’au moins il est protégé du risque de mort subite.
Le lendemain matin au tour de 8 h par l’infirmière, le patient est découvert dans sa chambre en arrêt cardio-respiratoire. On débute le massage cardiaque externe, le patient est intubé et ventilé, une mydriase initiale régresse, l’ECG enregistre un rythme électro-entraîné en permanence. L’échocardiographie retrouve une FE effondrée avec HTAP à 55 mm Hg sans épanchement péricardique.
L’interrogation du défibrillateur montre qu’à partir de 8h13, l’appareil a détecté plusieurs épisodes de TV non soutenus. A 8h18 un épisode prolongé (5.3 mn, fréquence moyenne 273/mn) déclenche un choc à 36 J, efficace. L’analyse des tracés révèle une TV polymorphe d’aspect un peu inhabituel mais assez bien détectée au moins pendant les 20 dernières secondes.
Le patient récupère très vite une respiration spontanée, il est rapidement extubé. Malheureusement il reste inconscient, secoué par des clonies généralisées et le décès survient en 48 heures. A noter que le rythme cardiaque va rester électro-entraîné en permanence sans récidive de TV.
Le patient a donc présenté une TV polymorphe choquée avec succès mais tardivement, ce qui explique des lésions cérébrales irréversibles. Une programmation différente (2 ou 3 zones de thérapie ? 24/30 ? autre ?) aurait-elle permis à votre avis un diagnostic et un traitement plus précoce de l’arythmie ? Merci de vos avis.
Cette observation nous rappelle, s’il en était besoin que l’implantation d’un défibrillateur n’est pas un gage d’immortalité. Enfin nos patients sont maintenant systématiquement scopés en post-opératoire.
DR Sylvain Ploux
mer, 27/01/2016 - 19:15
Bonjour Christophe,
Triste histoire. Je livre quelques commentaires rapidement:
- Le tracé d'arythmie est pour le moins inhabituel et me rappelle un tracé de déchéance cardiaque. Je suis même surpris que le choc soit efficace.
- Une zone de TV a mon avis n'aurait pas changé grand chose. Surtout si la stabilité avait été programmée "on", car un cycle instable remet le compteur TV à zéro chez Medtronic.
- Madit RIT nous enseigne que la zone de FV unique est une bonne stratégie. La réduction des chocs en est une explication. Je pense aussi que les patients qui décèdent de TV (et non de FV) sont simplement trop graves et que globalement le traitement des TV dans cette population n'améliore pas la mortalité. -avis perso.
En tout cas merci pour ce tracé qui a l'intérêt de faire discuter différentes stratégies de prise en charge.
Sylvain
DR Sylvain Ploux
jeu, 28/01/2016 - 18:19
Peut être que nos amis de Tours - fervents défenseurs de la zone de FV unique- pourraient donner leur avis sur ce cas?
SP
DR Nicolas Clementy
ven, 29/01/2016 - 16:40
Quelques commentaires de la part des stakhanovistes de la « shock-box » :
1/ Le tracé interpelle. Est-ce vraiment une TV polymorphe, car même si une TV est polymorphe, on peut habituellement identifier les complexes larges comme ressemblant à des QRS…
- Rythme ventriculaire de déchéance myocardique ? Possible, mais le CEI n’aurait probablement pas du réduire cette « arythmie ».
- FA ? Premier diagnostic à évoquer un lendemain d’implantation (recul de la sonde) chez un patient en FA permenente. Ce d’autant qu’on a l’impression sur le canal bipolaire de distinguer des QRS irréguliers. Le scénario (alambiqué): la sonde recule, on détecte de plus en plus de F (atriaux) et la détection finit par être satisfaite, le choc réduit la FA (avec électroentrainement biventriculaire qui suit sur fond d’asystole/sidération atriale), et le choc provoque soit une dissociation électro-mécanique, possible sur un VG « fatigué », soit un gros AVC embolique du tronc cérébral (qui peut aussi expliquer le tableau). Un peu tiré par les cheveux, mais tout à fait possible sur les éléments décrits. Un cliché radio devrait pouvoir montrer si la sonde était proche de l’anneau tricuspide… Et l’ECG devrait montrer une capture mono-VG (peu probable que la sonde VD ayant reculé capture toujours le VD).
- Fracture de sonde ? Ca peut arriver en post-op sur un serrage d’olive violent, ou un coup de lame… Le canal farfield est vraiment trop dégueulasse pour être tout à fait catholique, avec des intervalles parfois très courts à 120ms, parfois très longs à 580ms… Par contre on a plus ces « artéfacts » en post-choc…
2/ Dans l’hypothèse d’une TV polymorphe (même si j’aime bien mon scénario FA), une programmation différente aurait-elle fait mieux ?
- A Tours, on programme la zone FV à 220, mais avec un intervalle de détection plus court, 12 à 18 intervalles selon les marques ; en gros, on ne traite quasiment jamais, mais si par malheur (hasard ?) il faut choquer, on choque vite.
- Mettre une zone TV ? La TV polymorphe est pourvoyeuse d’erreur de discrimination de toute façon.
- D’une manière générale, en prévention primaire, la programmation « shock-box » >200/min diminue le taux de thérapies sans compromettre la sécurité ; on ne fait pas de programmation au cas par cas en prévention primaire car on ne sait pas quel cas va bénéficier du DAI, et quel autre ne s’en servira jamais.
A traitement probabiliste, thérapie probabiliste. Et dans ce cas-là, le « shock-box » a fait ses preuves. C’est notre avis en tout cas.
Cas très intéressant en tout cas, mais je ne suis pas persuadé que ce rythme soit ventriculaire…
DR Christophe d'Ivernois
mar, 02/02/2016 - 22:41
Chers Collègues,
L'EGM per critique est vraiment déroutant. L'hypothèse d'une FA détectée par une sonde implantée dela veille qui se serait déplacée, est astucieuse. Elle semble toutefois peu probable dans la mesure où en post choc la sonde stimule le ventricule (il s'agit d'un DAI simple chambre!) et la morphologie du QRS stimulé n'a pas changé depuis l'implantation (j'ai vérifié!)
En tout cas merci pour l'intérêt suscité par cette observation et pour vos commentaires.
Ch d'I
DR Nicolas Clementy
mer, 03/02/2016 - 13:35
Effectivement, j'avais zappé le fait que c'était un échec de CRT et donc un VR...
En tout cas se pose la question d'un monitorage systématique 24h des patients en post-implantation, ce que nous faisons, plus par habitude, et qui semble utile au vu de ce cas.
Un détail, on distingue du bruit très peu volté sur le canal farfield, un peu comme du 50Hz, qui persiste et se voit bien en post choc...