Bonjour Sylvain, merci pour ce tracé qui m'a un peu torturé les méninges. Il s'agit donc d'un DAI double chambre réglé en DDD. Le patient se trouve pendant l'épisode probablement à l'effort, la fréquence sinusale étant à environ 100/min.
Pour expliquer ce délai AV court dans ces conditions, il n'y a à mes yeux qu'une solution. C'est qu'il s'agit d'une dysfonction de l'algorithme de seuil automatique Capconfirm de SJM qui se déroule chez eux toutes les 8h. L'appareil commence sa recherche avec la séquence AS/VP délai AV 25/50ms (valeur nominale). Lors de la capture ventriculaire, il existe une surdétection intermittente de l'onde T qui est considérée comme un cycle court non étiqueté en transition à 280ms environ en zone de tachycardie 1. Cette surdétection recycle l'intervalle et le rythme sous jacent du patient peut réapparaitre. L'oreillette est alors marquée par un trait mais non étiqueté car dans la PRVP post détection ventriculaire ici à 350ms. Elle conduit un ventricule spontané bien vu. Le côté intermittent de la surdétection peut s'expliquer probablement par les fluctuations à la respiration (modèle répétitif) des signaux endocavitaires sur l'EGM ce qui peut être problématique avec des sensibilités adaptatives et les signaux de faibles amplitudes
Mes questions qui restent en suspens:
1) Pour expliquer l'activation du SecureSence cette séquence a du se répéter sur deux intervalles rapides sur trois. Il n'y a jamais deux intervalles rapides à la suite sur ce tracé.
2) Je ne m'explique pas le 5ème complexe de la deuxième page de tracé. Il existe une séquence AS-VP avec délai AV long à 156ms avec une absence de capture manifeste sur le tracé FarField. Il s'agit d'une pseudo-fusion avec un délai AV à l'effort flirtant avec l'intervalle PR du patient . Est ce le problème initial? Donc absence de mesure de réponse évoquée mais il n'y a pas de stimulation de secours...
En conclusion de tout ça, je désactive le Capconfirm chez ce patient très peu stimulé sur le ventricule au long cours et vais prendre un doliprane après tant d'effort intellectuel.
La mise en commun des capacités intellectuelles de trois internes permet d'obtenir d'étonnants résultats et c'est donc au groupe que j'adresse mes félicitations.
Il s'agit donc d'un patient non dépendant appareillé d'un DEF double chambre réglé en DDD avec hystérésis du délai AV (VIP). Sur ce tracé "SecureSense" on constate une surdétection intermittente de l'onde T sur événement ventriculaire stimulé. Malgré la programmation de DAV longs et du VIP le patient est stimulé à DAV (très) courts. Ceci est bien en rapport avec l'algorithme d'autocapture Capconfirm (qui travaille avec un DAV de 25ms sur AS, ici marqué 20 ou 31 par approximation) comme l'a indiqué Max.
Quelques précisions:
Suivant cette surdétection, l'activité atriale spontanée ne tombe pas dans la PRAPV. L'onde T est détectée comme une ESV, mais l'option "réponse sur ESV" qui permet d'allonger la PRAPV en post ESV est sur "arrêt". Ceci est également visible sur la chaîne de marqueurs (pas de trait fin atrial post ESV). Cette activité atriale est suivie d'une dépolarisation spontanée à une fréquence qui exède la FM de suivi.
Le SecureSense necessite en effet 2 cycles rapide sur 3 pour etre activé. Cette activation peut avoir lieu bien avant le diagnostic de bruit puisque une fois activé l'algorithme reste en recherche de bruit jusqu'à ce que 255 VS surviennent. Dans le cas présent on imagine une succession de 2 cycles rapides à la faveur d'une augmentation de la fréquence cardiaque.
Sur le 5eme complexe page deux, il y a en effet une fusion.
Donc belle analyse mais que proposer? Supprimer le Capconfirm? Modifier la sensibilité? Modifier la position de la sonde? Rien faire?
C'est vrai qu'il reste toujours un problème de surdétection lorsque le patient est stimulé mais tu ne nous as pas donné l'indiquation. Ce patient n'est jamais stimulé donc je désactiverai juste le Capconfirm. Si il venait à être stimulé on pourra comme il s'agit d'un DAI SJM modifier le profil de sensibilité sans trop compromettre la détection du signal en passant sur suppression de l'onde T ou bien jouer sur le niveau et le retard d'adaptation ou encore les filtres.
DR Maxence Dufour
jeu, 25/08/2016 - 15:43
Bonjour Sylvain, merci pour ce tracé qui m'a un peu torturé les méninges. Il s'agit donc d'un DAI double chambre réglé en DDD. Le patient se trouve pendant l'épisode probablement à l'effort, la fréquence sinusale étant à environ 100/min.
Pour expliquer ce délai AV court dans ces conditions, il n'y a à mes yeux qu'une solution. C'est qu'il s'agit d'une dysfonction de l'algorithme de seuil automatique Capconfirm de SJM qui se déroule chez eux toutes les 8h. L'appareil commence sa recherche avec la séquence AS/VP délai AV 25/50ms (valeur nominale). Lors de la capture ventriculaire, il existe une surdétection intermittente de l'onde T qui est considérée comme un cycle court non étiqueté en transition à 280ms environ en zone de tachycardie 1. Cette surdétection recycle l'intervalle et le rythme sous jacent du patient peut réapparaitre. L'oreillette est alors marquée par un trait mais non étiqueté car dans la PRVP post détection ventriculaire ici à 350ms. Elle conduit un ventricule spontané bien vu. Le côté intermittent de la surdétection peut s'expliquer probablement par les fluctuations à la respiration (modèle répétitif) des signaux endocavitaires sur l'EGM ce qui peut être problématique avec des sensibilités adaptatives et les signaux de faibles amplitudes
Mes questions qui restent en suspens:
1) Pour expliquer l'activation du SecureSence cette séquence a du se répéter sur deux intervalles rapides sur trois. Il n'y a jamais deux intervalles rapides à la suite sur ce tracé.
2) Je ne m'explique pas le 5ème complexe de la deuxième page de tracé. Il existe une séquence AS-VP avec délai AV long à 156ms avec une absence de capture manifeste sur le tracé FarField. Il s'agit d'une pseudo-fusion avec un délai AV à l'effort flirtant avec l'intervalle PR du patient . Est ce le problème initial? Donc absence de mesure de réponse évoquée mais il n'y a pas de stimulation de secours...
En conclusion de tout ça, je désactive le Capconfirm chez ce patient très peu stimulé sur le ventricule au long cours et vais prendre un doliprane après tant d'effort intellectuel.
DR Sylvain Ploux
mar, 30/08/2016 - 14:18
Salut Max,
La mise en commun des capacités intellectuelles de trois internes permet d'obtenir d'étonnants résultats et c'est donc au groupe que j'adresse mes félicitations.
Il s'agit donc d'un patient non dépendant appareillé d'un DEF double chambre réglé en DDD avec hystérésis du délai AV (VIP). Sur ce tracé "SecureSense" on constate une surdétection intermittente de l'onde T sur événement ventriculaire stimulé. Malgré la programmation de DAV longs et du VIP le patient est stimulé à DAV (très) courts. Ceci est bien en rapport avec l'algorithme d'autocapture Capconfirm (qui travaille avec un DAV de 25ms sur AS, ici marqué 20 ou 31 par approximation) comme l'a indiqué Max.
Quelques précisions:
Suivant cette surdétection, l'activité atriale spontanée ne tombe pas dans la PRAPV. L'onde T est détectée comme une ESV, mais l'option "réponse sur ESV" qui permet d'allonger la PRAPV en post ESV est sur "arrêt". Ceci est également visible sur la chaîne de marqueurs (pas de trait fin atrial post ESV). Cette activité atriale est suivie d'une dépolarisation spontanée à une fréquence qui exède la FM de suivi.
Le SecureSense necessite en effet 2 cycles rapide sur 3 pour etre activé. Cette activation peut avoir lieu bien avant le diagnostic de bruit puisque une fois activé l'algorithme reste en recherche de bruit jusqu'à ce que 255 VS surviennent. Dans le cas présent on imagine une succession de 2 cycles rapides à la faveur d'une augmentation de la fréquence cardiaque.
Sur le 5eme complexe page deux, il y a en effet une fusion.
Donc belle analyse mais que proposer? Supprimer le Capconfirm? Modifier la sensibilité? Modifier la position de la sonde? Rien faire?
Sylvain
DR Maxence Dufour
jeu, 01/09/2016 - 16:27
Merci Sylvain pour tes explications.
C'est vrai qu'il reste toujours un problème de surdétection lorsque le patient est stimulé mais tu ne nous as pas donné l'indiquation. Ce patient n'est jamais stimulé donc je désactiverai juste le Capconfirm. Si il venait à être stimulé on pourra comme il s'agit d'un DAI SJM modifier le profil de sensibilité sans trop compromettre la détection du signal en passant sur suppression de l'onde T ou bien jouer sur le niveau et le retard d'adaptation ou encore les filtres.