syncopes répétées sur pacemaker DDD-Cas 2
Type de tracés:
ECG
Prothèse:
PM
Bonjour,
Dans la rubrique "tracés de télémétrie en USIC", voilà sur quoi nous sommes récemment tombés.
Une femme de 72 ans se présente en consultation urgente pour lipothymies nettes, brèves mais récidivantes depuis environ deux mois (7 au total).
Elle a été implantée voici 6 ans d’un PM DDDR pour BAV III paroxystique diurne. Contrôles réguliers: RAS
Tout allait bien jusque-là. Cinétique VG normale par ailleurs.
Traitée par Coversyl 5 mg (1/jour) pour HTA bien contrôlée et Kardegic 75 mg à titre strictement préventif.
Voici les paramètres du PM. Fonctions mémoires: 2 salves de FA (durée: 4 sec. et 8 sec.).
Seuil Stim. Atriale: 1.2 V Seuil Détection atriale: 1.9 mV
Seuil Stim. Ventriculaire: 0.9 V Seuil Détection Ventriculaire: 7.6 mV
Pas d'auto-Capture, pas de seuils automatiques programmés. Sondes bipolaires: stim. unipolaire et détection bipolaire pour les sondes A et V.
Sur les 6 derniers mois, Impédance Atriale: entre 398 et 503 ohms Impédance Ventriculaire: entre 524 et 642 ohms
Voici la programmation du PM:
•Fréq. de base: 65/min DAV détecté: 160 ms Fréq; Max suivi: 135/min
Amplitude Atriale: 2.5 V Détection Atriale: 0.8 mV
Amplitude Ventriculaire: 2.0 V Détection ventriculaire: 2.8 mV
PRAPV: 230 ms PRV: 250 ms
Nous l'avons gardée sous télémétrie. Voici ci-dessous le tracé du lendemain de l'admission, tracé qui nous a laissé perplexes.
Nous avons plusieurs questions:
S'agit-il:
D'un défaut de stim. Ventriculaire ? D'un défaut de détection Ventriculaire ?
Je ne vois pas de troubles au niveau de la sonde atriale.
Le tracé n'était pas fait pendant un test de seuil et pourtant les deux spikes non suivis de dépolarisation Ventriculaire sont plus petits que les autres (??)
La sonde Ventriculaire est-elle abîmée?
Qui a une idée? Que peut-on suggérer?
Merci de nous aider les amis.
Stephane
DR Nicolas Clementy
sam, 29/11/2014 - 20:59
J'avoue que c'est bizarre...
On pourrait facilement expliquer la perte de capture par la baisse d'amplitude intermittente du spike ventricuaire. Sur des variations d'amplitude, on penserait à une fuite de courant intermittente (isolant sonde VD) mais l'impédance est normale...
Ce qui est le plus curieux, c'est que le délai AV détecté est plus court lorsque le spike est moins ample, suivi d'une perte de capture, suivi d'une onde p suivie d'une fusion (même schéma sur les 2 pertes de capture). En fait, en y regardant de plus près, on a l'impression que ce spike plus petit est timé non pas sur l'onde p juste avant mais sur l'onde p encore d'avant (qui est suivie d'un spike VD efficace). Serait-ce un spike atrial (sous-détection atriale intermittente)? Dans ce cas, pour quoi n'est-il pas suivi d'un Vp? Surdétection ventriculaire?
Bizarre... Ca peut aussi être un artefact de télémétrie (surtout sur les Philips)... mais qui n'est généralement pas responsable de lipothymies...
Il faudrait dans l'idéal avoir les EGM pendant l'évènement... On peut aussi mettre l'appareil en DOO 90 avec tous les output à 5V et faire un Holter 24h pour voir si l'évènement se reproduit. Ce sera alors forcément un problème de perte de capture intermittente sur une sonde défectueuse, à changer donc.
DR Stephane Garrigue
dim, 30/11/2014 - 14:43
Bonjour Nicolas. Bonjour Tours. Et chapeau Tours.
On a réfléchi longtemps devant cette bande télémétrique, et on en est arrivé à ta solution. T'as vraiment pas mis longtemps.
Il existe, je crois, une sous-détection atriale intermittente si bien que la seconde et la huitième onde "p" n'est pas vue par la sonde atriale qui stimule donc à une fréq. d'échappement de 65 ppm (comme programmé). Je pense que c'est l'explication des deux spikes plus petits, ils viennent de la sonde atriale.
Ensuite on a un spike atrial entendu en dehors du blanking ventriculaire post-stim. atriale et aussi en dehors d'ue fenétre de sécurité non accessible en programmation, si bien que la sonde ventriculaire est leurrée. On a programmé la stim atriale en mode bipolaire avec une sensibilité corrigée de 0.8 à 0.4; nous avons gardé la patiente 24h, et plus rien n'est apparu, ce qui ne veut pas dire que ça ne se reproduira pas, on est tous d'accord... Mais, pour l'instant, elle ne nous a pas rappelés... je me demande quand même si la sonde VD n'a pas une rupture d'isolant à un mauvais endroit si bien que le spike atrial unipoaire était quelquefois entendu tardivement après le blanking et la fenêtre de sécurité. Rien sur les impédances pour l'instant: je suis curieux de l'avenir...
En tout cas, on a eu au moins aussi mal à la tête que toi pour accoucher de cette "probable" explication, parce-que dès qu'on se ruait sur le programmateur, le phénomène disparaissait et les fonctions mémoires n'enregistraient pas de troubles du rythme ni repli.
Nous avons eu le même cas sur un DEF voici un mois et demi, et cette fois-ci en stim atriale bipolaire forcément (DEF). tracés télémétriques assez désopilants aussi.