Un 2/1 atypique
Type de tracés:
EGM
Prothèse:
DAI
Constructeur:
Medtronic
Enfant de 9 ans
Cardiopathie congénitale de type TGV avec CIV et coarctation opéré à 18 jours de vie.
Angioplastie percutanée pour recoarctation à 10 mois de vie.
BAV d'apparition tardive complet nécessitant la pose d'un pace-maker double chambre épicardique à 15 mois, remplacement de boitier en 2013 pour usure
Apparition dans les semaines suivantes d'épisodes d'arythmies ventriculaires très rapides dont l'un lipothymique, upgrading vers DAI épicardique (sonde double coil, changement sonde VD dont les paramètres s'altéraient notament la détection, rajout d'une deuxième sonde ventriculaire car stimulodépendant)
ECG au premier contrôle systématique
Réglages: DDD 50/min, Freq max 1/1=175/min ; DAVadaptable ; PRAPV auto pour la brady
Pour la tachy, une zone FV au delà de 231/min , une zone TV de 194 à 231/min. Algorythmes activés: onde T, bruit. Pas de discriminant par ailleurs (stimulodépendant)
Les Ab après la surdétection de T expliquent le 2/1, mais il y a des oreillettes notée Ar sans surdétection de T préalable pour une fréquence atriale de 110/min malgré les réglages permettant normalement un suivi 1/1 pour des fréquences plus élevées, non?
DR Sylvain Ploux
ven, 22/08/2014 - 20:15
Salut Pierre,
Sympa ton tracé, moins sympa ton patient. A mon avis le coupable c'est la PRAPV auto: elle reste trop longue. Sur la plateforme Tachy, la PRAPV auto est calculée sur l'intervalle RR médian (pas moyen). Sur la plateforme brady c'est basé sur le PP moyen (meilleure protection contre ecoute croisée VA). La PRPAV auto va autoriser un suivi atrial à la fréquence de 100/min ou 30bpm au dessus du la fréquence V médiane. Dans ce cas on est à la PRAPV max avec une fréquence de suivi max à 100 (Fce V médiane <70/min). On note que la fréquence A est variable (il y a même sur l'ECG 12d une arythmie ventriculophasique) avec un ralentissement qui va permettre un suivi sur 3 complexes, interrompu par une nouvelle surdetection de l'onde T. Moi, je désactiverais la PRAPV auto (d'autant qu'il est probable qu'il n'y ai pas de conduction rétro V-A).
Tu me confirmes que vous avez une surdétection de l'onde T avec une électrode épicardique?
Merci Pierre, a +,
Sylvain
PR Pierre Bordachar
sam, 23/08/2014 - 07:34
Salut Pierre de Toulouse, je pense qu'effectivement je supprimerais la PRAPV auto (surtout si pas de conduction rétrograde, programmation d'une PRAPV courte) et les algorithmes type allongement de la PRAPV post extrasystole.
Le problème principal reste la surdétection de l'onde T post -stimulation qui est responsable de cet aspect de 2/1.
Les options de reporgrammation sont peu nombreuses; avec un système endocavitaire, on pourrait reprogrammer la détection de bipolaire (bout de sonde à bague) à bipolaire intégrée (entre le bout de sonde VD et le coil). Avec un système épicardique, cela ne parait pas judicieux (positionnement du coil "distal" peu compatible avec une détection correcte).
L'autre option est de dégrader la sensibilité ventriculaire même si il n'est pas possible de tester la qualité de la détection ventriculaire chez ce patient dépendant (quand tu dis que la détection n'était pas bonne sur la sonde précédente, mesure réalisée sur une ESV, un échappement ou une onde T????). Dans l'idéal, une induction de FV pourrait être proposée pour valider une détection correcte avec la nouvelle valeur de sensibilité programmée.
Une autre option, serait en fin de vie ou même dès maintenant si le problème semble insoluble (détection ventriculaire très mauvaise), d'implanter un appareil avec moins de surdétection de l'onde T type Boston (les options de reprogrammation sont limitées mais le taux de surdétection de l'onde T est quasi-anecdotique). Il existe quelques cas cliniques décrits et publiés de disparition de la surdétection de l'onde T après changement d'un def Medtronic par un def Boston. Même si le risque de surdétection de l'onde T semble également réduit avec les defs Sorin, ce type de def ne semble pas à proposer chez les enfants avec tachycardie sinusale et rythme irrégulier (risque de replis intempestifs). Pour les defs St Jude et Biotronik, il existe une certain nombre de possibilités de reprogrammation, mais le taux de surdétection semble au moins aussi important que pour les defs Medtronic.
Qu'est ce que vous avez proposé pour ce cas difficile????
A bientot
Pierre de Bordeaux
DR Pierre Mondoly
mer, 03/09/2014 - 14:20
Salut les amis de Bordeaux
Pour répondre à Sylvain, il s'agit en effet d'une surdétection de l'onde T par une sonde épicardique medtronic suturée.
Merci de vos commentaires éclairés. En fait la détection sur l'échappement (et non l'onde T, Pierre....) est excellente sur ce système implanté il y a peu (>20mV), la mauvaise détection dont je parlais était celle de l'appareil précédent (sonde retirée lors de la ré-intervention).
Le passage d'une sensibilité de 0.3mV à 0.45 a permis de régler l'ensemble du problème: premièrement la surdétection de l'onde T; deuxiémement, l'absence d'irrégularité importante des RR secondaire aux passages en 2/1 ou autres a permis de ne plus observer d'onde P dans la PRAPV (à mon avis) à une fréquence atriale identique à celle des enregistrements que je vous ai montrés.
Nous avions réalisé une induction à l'implantation il y a moins de 2 mois avec une détection de bonne qualité, aucune sous détection et j'ai pris le parti de ne pas renouveler ce test malgré le changement de sensibilité, toutefois faible.
Inactiveriez vous tout de même la PRAPV auto?
Merci
Pierre de Toulouse