Un echec de traitement de réentrée électronique ?

Type de tracés: 
EGM
Prothèse: 
CRT
Constructeur: 
Boston Scientific

Femme de 50 ans appareillées d'une défibrillateur atrio bi-ventriculaire a titre prophylactique sur une cardiomyopathie (non-compaction VG) avec FE 25 % et insuffisance cadiaque NYHA 2.

Appareil Boston Incepta CRT-D

Reglage appareil:  DDD avec stimulation bi-ventriculaire: frequence de base 60/mn, fréquence maximale de synchronisation AV 1/1  140/mn (soit un cycle de 430 msec)

Tracé issu des mémoires de l'appareil apres interrogation lors de la visite systématique (patiente asymptomatique): l'appareil a enregistré une réentrée électronique (cf tracé du haut, l'interprétation est sur la tracé du bas).

L'appareil stimule en biventriculaire à la fréquence maximale et a donc logiquement suspecté une réentrée électronique (stimulation à la frequence max + regularité chez Boston, signes AS- MT-RVP-LVP sur la ligne des marqueurs). Une fois la TRE détectée, l'appareil étend sa PRAPV pour arreter la TRE: le "AS" devient un "(AS)" sur la ligne des marqueurs (l'evement atrial rentre en période réfractaire relative dans la PRAPV) et l'appareil émet un "Fin" victorieux (en haut du tracé) croyant avoir maitrisé l'arythmie. 

Mais il s'agit d'une tachycardie sinusale voisine de la fréquence maximale de synchronisation AV 140/mn environ et qui bien entendu persiste et est alors conduite spontanément aux ventricules en l'absence de stimulation ventriculaire (les AS-MT-RVP-LVP se changent en AS-RVS-LVS sur un complexe puis la synchronisation AV reprend ensuite) (cf le changement des EGM ventriculaires qui different entre QRS stimulés et spontanés avec ensuite qq fusions probables entre les deux). Puis, avant que l'appareil ne redétecte une nouvelle "TRE", la fréquence sinusale diminue spontanément et sort de la zone de diagnostique des TRE (cf AS-RVP-LVP sur les marqueurs).

S'il n'y avait pas eu de conduction AV spontanée on aurait eu une onde P bloquée mais la stimulation biV à la fréquence max aurait ensuite repris dès l'onde P suivante. 

En cas de vraie TRE, l'activation atriale est rétrograde, provenant du ventricule via les voies de conduction normales et ne peut redescendre aux ventricules si l'appareil émet de stimuler le ventricule sur un battement (sauf dualité de conduction). Donc la présence d'une conduction antérograde à l'arret d'une stimulation élimine quasiment formellement une réentrée électronique.

Cet exemple illustre le fonctionnement imparfait des systemes Boston en ce qui concerne le diagnostique des TRE, basé uniquement sur la fréquence maximale et la régularité. D'autres constructeurs offrent la possibilité de diagnostiquer des TRE de fréquences plus basses que la frequence max et surtout un algorithme diagnostique plus sophistiqués (en faisant varier le délai AV et en regardant si le délai VA suivant est fixe). Ceci aurait logiquement corrigé le diagnostique dans le cas présenté ici.

 

Salut  Philippe, très joli tracé; quelle est la marque qui modifie le délai AV et analyse le délai VA qui suit?

en fait Sorin et St Jude ont cet algorithme diagnostique des TRE, et en plus il fonctionne quelle que soit la fréquence dès qu'elle dépasse 110/mn (la frequence limite inférieure de detection est reglable pour St Jude, chez Sorin l'alorithme fonctionnera pour toute tachy electro entrainée quelle que soit sa fréquence > 110/mn) 

pour Biotronik et Boston, la TRE est suspectée dès que le stimulateur stimule en ventriculaire sur un evemenent atrial détecté à la frequence max de synchronisation AV et que la fréquence atriale est régulière .... d'ou a l'évidence de nombreuses fausses détections possibles en théories

pour Medtronic, l'appareil suspectera une TRE si il y a une succession regulière de cycles AV et VA alternativement longs et courts (ou inversement) et cela quelle que soit la fréquence

voila ...