Un flutter pas tout à fait commun

A votre bon coeur !!! répondez à fabien!!!! à chaque fois qu'il soumet un cas, personne ne lui répond ....

Salut, 

La lecture du tacogramme nous montre une arythmie atriale avec une cadence ventriculaire initialement régulière. Ensuite, par deux fois la cadence ventriculaire s'accélère transitoirement à la fréquence atriale. A ce niveau là, les diagnostiques possibles sont une accélération de la conduction AV en 1/1, une bi tachcyardie ou une écoute croisée AV de l'arythmie atriale.

L'EGM confirme l'arythmie atriale organisée (tachycardie atriale/flutter) avec une réponse ventriculaire initialement régulière en 4/1. La conduction ventriculaire se ralenti avec une stimulation ventriculaire après 1000ms sans VS. Après la première stimulation ventriculaire on observe une écoute croisée atrio-ventriculaire entrainant d'une part l'incrémentation des compteurs de FV, et d'autre part l'inhibition de la stimulation. Le patient n'est heureusement pas en BAV et une activité ventriculaire fini par arriver et fait disparaitre l'écoute croisée. Le même phénomène se reproduit après la deuxième stimulation ventriculaire.

Il s'agit ici d'un problème d'écoute croisée atrio-ventriculaire d'un flutter/tachycardie atriale après stimulation ventriculaire seulement. Chez Medtronic la détection se fait différement après un VS et après un VP. Dans les deux cas, le blanking initial est de 120ms. Après un VS, la sensibilité débute à 75% de la crête EGM sans dépasser 8x la valeur de sensibilité programmée (donc ici 0,3x8 = 2,4mV) puis cette valeur diminue au cours du cycle. Après un VP, la sensibilité commence à 4,5x la valeur programmée sans dépasser 1,8mV (donc ici à 4,5x0,3= 1,35mV). La détection est donc plus sensible plus rapidement après un VP chez ce patient et fini par détecter l'activité atriale (même si elle est de faible amplitude) sur le canal ventriculaire.

Chez ce patient, la sonde ventriculaire est une sonde Guidant donc bipolaire intégrée. La détection se fait donc entre l'anode VD est la coil VD. Ainsi si le coil VD est à cheval sur la valve tricuspide, le risque d'écoute croisée AV est majorée (sirtout en cas de flutter commun dont le circuit passe tout pres du coil dans ce cas là). A noter que la détection chez Medtronic est programmable soit entre l'anode VD et la bague VD soit entre l'anode VD et le coil VD; mais dans ce cas la il n'y a pas de bague VD qui pourrait nous tirer d'affaire....

Par rapport à la conduite à tenir chez ce patient, une cardioversion/ablation de l'arythmie semble nécessaire. En attente de la procédure, je désactiverai les thérapies, puisque si les stimulations ventriculaires se répètent, le compteur de FV peut très bien se compléter (en deux stimulation on arrive déjà à 13/15 cycles FV). Si il s'agit d'un flutter commun, le taux de succes de l'ablation étant proche de 100%, je ne modifierai pas la programmation dans les suites. Si il s'agit d'une tachycardie atriale avec un risque de récidive plus important et donc un risque de choc innaproprié la sensibilité ventriculaire pourrait être légèrement dégradée, la fréquence de stimulation V minimale abaissée afin de minimisé le risque découte croisée et en dernier recours un repositionnement de la sonde V.

Par rapport à l'alerte entendue par le patient, il peut s'agir du LIA (Lead Integrity Alert). Cet algorithme a été développé pour alerter devant une suspiscion de dysfonction de sonde. En résumé cet algorithme s'active si 2/3 critères suivant sont remplis: 1/Variation de l'impédance, 2/ Au moins 30 intervalles inférieurs ou égaux à 130ms sur une période de 3j et 3/ au moins deux épisodes de TVNS avec moyenne des intervalles RR sur 5 battements de  moins de 220ms. Chez ce patient il me semble que les deux dernière conditions sont remplies. 

Du coup quelle était l'arythmie atriale chez ce patient? Quelle a été votre prise en charge et a quoi correspondait l'alarme entendu par le patient?

Nicolas