Une ACFA par réentrée électronique

Patiente de 85 ans implantée en 2015 d'un PM double chambre Abott Assurity  pour BAV paroxystique et dysfonction sinusale
Adressée pour palpitation + tachycardie conduite par le PM
Appareil réglé en DDDR 80-130/min

L'ECG retrouve une tachycardie régulière à 130/min conduite par le PM, pouvant évoquer une TRE.
Celle ci est effectivement confirmée puis arrêtée par l'appareil avec:
- modulation du DAV sur le 13ème QRS qui est donc légèrement retardé.
- puis absence de déclenchement de DAV sur l'onde P rétrograde suivant le 13ème QRS
- avec Ap de sécurité derrière

A l'interrogatoire du PM on ne retrouve pas d'épisodes de TRE enregsitrés (déclenchement EGM sur arrêt).
Néanmoins on retrouve plusieurs épisodes de CAM sur passage en arythmie supraventriculaire (ACFA).

Sur l'EGM présenté ici, on observe initalement une séquence As-Vp stable à la fréquence max de suivie (457 ms soit environ 130/min) pouvant correspondra à une tachycardie sinusale/atriale ou une TRE.
Les intervalles As-As (entre 457 et 461 ms) Vp-Vp (457 ms)  et As-Vp (254 à 258 ms) sont stables.
Puis survient une probable ESA (Ar) qui déclence une fibrillation atriale.

A aucun moment, l'appareil ne déclenche son algorithme anti TRE avec modulation du DAV afin de discriminer une TRE d'une tachycardie atriale ou sinusale. Or cette algorithme doit se déclencher après 8 cycles As-As consécutifs supérieurs à la fréquence de TRE.

En reprenant les paramètres de programmation, on voit que la fréquence de TRE programmée est à 130/min (nominal chez SJM), identique donc à la fréquence maximale de suivie. L'algorithme anti TRE ne devrait donc théoriquement jamais pouvoir s'appliquer. 

En réalité, on voit que les cycles As-As varient très légèrement de 457 (131/min) ms à 461 ms (130/min). A aucun moment cependant,  on ne trouve 8 cycles As-As consécutifs à 457 ms, certains cycles étant à 461 ms et empêchent donc l'intervention de l'algorithme anti TRE.
La TRE n'est donc pas discriminée est favorise finalement un passage en ACFA.

Sur l'ECG donc, la TRE avait pu être discriminée (avec un certain retard) probablement suite à 8 cycles As-As à 457 ms consécutifs.

Ce tracé illustre donc bien l'importance de diminuer la fréquence de TRE chez les appareils Abott, en dessous de la fréquence maximale de suivie afin que l'algorithme de discrimination puisse se déclencher.
Ici la fréquence de TRE a été diminuée à 110/min et la PRAPV réglée initialement à 175 ms a été augmentée à 250 ms (conduction rétrograde Vp-As en TRE autour de 200 ms).