une fausse TRE compliquée d'insuffisance cardiaque

Type de tracés: 
EGM
Prothèse: 
PM
Constructeur: 
Boston Scientific

bonsoir, en cette fin d'année j'ai besoin de vos lumières sur un dossier

patient de 80 ans, BAV complet, RAo moyennement serré, FEVG conservéé , implanté d'un PM DR BOSTON INGENIO (programmation DDD 50-130, mode RYTHMIQ sur arrêt, hystérisis AV + sur marche, paramètres de sonde VD parfaits, élévation de seuil reprogrammable OD)

je suis appelé par mon collègue pour une bradycardie sur l'ECG de surface où on constate un rythme rapide à 130/min = 460 msec qui bascule brusquemetn sur un pseudo 2/1  avec des oreillettes toujours rapides d'allure non sinusale

en endocavitaire : démarrage d'une tachycardie supraventriculaire sur une ESA peu précoce , le cycle d'oreillette en tachycardie est discrètement irrégulier mais le PM applique une séquence As-Vp à la fréquence maximal tracking, pense que c'est une TRE (alors que des cycles atriaux sont plus longs que 460 msec il applique un délai Vp-Vp à 460 msec ?), et au 16ème cycle avec un VA stable il allonge sa PRAPV à 500 msec ce qui a por conséquence de placer la 17ème As en période réfractaire et donc pas de DAV recyclé. le cycle d'oreillette ne bouge pas, il ne s'agit donc pas d'une TRE a priori.

comment expliquez-vous le comportement du PM avec un brusque allongement du DAV sur la 18ème As qui apour pour conséquence de placer la 19ème As en période réfractaire et d'aboutir à un pseudo point 2/1?

dans les mémoires holter, beaucoup de passage avec cette même tachycardie atriale à environ 150/min, j'ai programmé un fréquence maximale de suivi plus haute et j'ai arrêté l'hystérisis de délai AV+. que me conseilleriez-vous?

bonnes fêtes et heureuse année 2019  à tous

 

Très joli cas clinique qui illustre quelques problèmes rencontrés avec les dispositifs Boston: il est probable qu'initialement il s'agit d'une tachycardie atriale/tachycardie sinusale suivie à la fréquence max; après 16 cycles consécutifs VP-MT (maximal tracking rate)- AS avec intervalles VP-AS stables, le dispositif suspecte une TRE; sur les dispositifs Boston, il n'y a pas de confirmation qu'il s'agit d'une TRE avec modification du délai AV (ce qui est le cas aujourd'hui pour les disposififs des 4 autres marques pour éviter tentative interruption sur les tachycardies sinuales, le diagnostic différentiel des TRE): tentative systématique d'interruption d'une possible TRE avec allongement de la PVARP à 500 ms (PMT-B); l'activité atriale qui suit tombe dans la PRAPV et ne déclenche pas de délai AV: première activité atriale bloquée.

Ce qui suit est complètement indépendant: les autres activités atriales bloquées (2/1) correspondent à la mise en route de l'hysteresis du délai AV; si la programmation est nominale, tous les 32 cycles, le dispositif recherche la reprise d'une conduction spontanée en allongeant le délai AV: si on allonge le délai AV, on raccourcit le délai VP-AS qui suit et lors d'une tachycardie, l'activité atriale qui suit tombe dans la PVARP et est donc bloquée; l'appareil recherche cette conduction spontanée sur 8 cycles consécutifs; on retrouve donc un aspect de 2/1 pendant 8 cycles consécutifs avec baisse sensible et brutale de la fréquence cardiaque.

Chez ce patient en BAV complet, je déprogrammerais l'hysteresis du délai AV; un point important dans la programmation des dispositifs Boston: quand le Rythmiq est sur ON et qu'on le déprogramme pour BAV complet, il est important de penser à déprogrammer également l'hysteresis (recherche AV+) qui se trouve sur un autre écran du programmateur sinon on s'expose à différents problèmes: 2/1 au cours d'une tachycardie sinusale, risque de TRE si la conduction rétrograde est préservée ...

Joli tracé; on avait écrit un article sur le sujet en suggérant à Boston de modifier cet algorithme ...

Bonne année!!!! 

Pierre

bonjour, merci beaucoup de votre réponse , c'est que j'avais fait mais je suis content de la confirmation

meilleurs voeux 2019

Salut, j'ai mis dans le forum un tracé très proche ...